Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 14

Осиголовки и шейки образуют вальгусный угол. На рентгеновском снимке присубкапитальном переломе определяется линия уплотнения тени (при вколоченныхпереломах) или пересечение контуров. Рентгенограммы, сделанные при ротациистопы вовнутрь, позволяют точно определить плоскость перелома. При этоммалый вертел смещается вовнутрь и почти не заметен, а большой вертел незакрывает шейку бедра.На боковых рентгенограммах при вколоченных вальгусных переломахопределятся наличие угла, как правило, открытого кпереди. У интермедиарногоперелома угол отсутствует.Присубкапитальныхварусныхпереломаххарактерноотсутствиевклинивания отломков.

Линия перелома проходит поперечно или косо у местаперехода шейки в головку бедра. Дистальный отломок по отношению кпроксимальному под действием приводящих мышц бедра смещается медиально ивверх. Следовательно, верхушка большого вертела смещается вверх и стоит почтина уровне верхнего края суставной впадины (в норме находится на 1 см нижеверхнего края суставной впадины). Шеечно-диафизарный угол значительноуменьшается, его величина приближается к прямому углу.На рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, при варусныхпереломах линия перелома прослеживается поперечно (как бы сверху вниз) уместа перехода шейки в головку бедра. Ось шейки и головки бедра чащеобразуют угол открытый кзади. Дистальный отломок в большинстве случаевсмещается вентрально.

Обычных рентгенограмм, как правило, достаточно дляпостановки диагноза – перелом шейки бедренной кости. Трудности припостановке диагноза возникают при вколоченных субкапитальных переломах инизком качестве рентгенограмм, так как линия перелома прослеживаетсядостаточно неубедительно, а шеечно-диафизарный угол не изменен.82Для второй группы характерен ход линии перелома через оба вертела.Дистальный отломок повернут кнаружи и приведен. Щель перелома расширяетсявентрально и краниально.При третьей группе линия перелома проходит через оба вертела. При этомострый медиальный конец шейки проникает в губчатое вещество дистальногоотломка, возникает варусное положение конечности, и она почти полностьюповорачивается кнаружи.При четвертой группе линия перелома проходит через оба вертела, но онакруче и ближе к основанию шейки.

Малый вертел часто отрывается и смещаетсямедиально. Бедренная кость поворачивается кнаружи. Угол между шейкой идиафизом может быть нормальным или с незначительным вальгуснымсмещением.В боковой проекции по Белеру у второй и третьей группы отмечаетсясмещение отломков с углом открытым кзади, изгибом кпереди. В четвертойгруппе – угол открыт кпереди, изгиб кзади.Белер II – линия перелома широкая, идет через оба вертела, в верхней частирасширяется. Поверхности перелома в нижней трети пересекаются. Вершинабольшого вертела находится на уровне вертлужной впадины. Имеется небольшоеварусное положение отломков. В боковой проекции линия перелома имеетклиновидную форму и угол открытый кзади.В послеоперационном периоде оценивались точность сопоставленияотломков, отсутствие диастаза между ними.

При компрессионном остеосинтезелиния перелома уплотнена, близка по своим характеристикам к линиям, которыесоответствуют вколоченным переломам. Шеечно-диафизарный угол равен углу наздоровой конечности. Металлоконструкции – спицы проходят через серединушейки и головки бедра. Не допускается выход спиц за пределы сустава.В первую очередь, обращалось внимание на точность репозиции костныхотломков, которая оценивалась по трехбалльной системе: хорошая – 3 балла,удовлетворительная – 2 балла, неудовлетворительная – 1 балла. Нами выделеныследующие критерии оценки:831) степень вытяжения и сопоставления костных отломков (1–3 балла);2)отсутствиедиастазамеждусопоставленнымиотломками,металлоконструкция проходит через центр шейки и головки бедра (1–3 балла);3) восстановление шеечно-диафизарного угла (1–3 балла).Степень вытяжения – основной критерий сопоставления костных отломков.Недостаточноевытяжениекостныхотломковпоосиособенноприсубкапитальных переломах шейки бедра, как правило, ведет к ложному суставушейки бедренной кости или к асептическому некрозу головки бедра.

Результат –недостаточногорастяжениякостныхотломковсопоставленнымиотломками,расценивалсякакнеудовлетворительный.Диастазмеждуизменениешеечно-диафизарного угла в сторону варусного отклонения больше, чем на 3 градусатакже нами расценивался как неудовлетворительный. Величина шеечнодиафизарного угла со стороны повреждения должна соответствовать углуздоровой стороны.При чрезвертельных переломах критерии оценки сопоставления костныхотломков менее строги, поскольку вертельная часть проксимального отделабедренной кости имеет надкостницу в отличие от шейки бедра.

Наличиенадкостницы позволяет перекрывать как диастаз между сопоставленнымиотломками, так и другие небольшие погрешности при репозиции. Такжевертельная область имеет достаточно хорошее кровообращение. Совокупностьданных критериев способствует хорошей консолидации костных отломков.Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам во времяоперативного вмешательства на 6–7 сутки после операции, через 1, 6 и 12 месяцевпосле операции. Исследования проводились аппаратом Italray (2007).Радионуклидные исследованияДля исследования костной ткани и кровообращения все шире используютсярадионуклидные методы с применением фосфатных соединений, меченых 99 мТс(пирофосфат, дифосфонат), которые накапливаются в измененных костныхструктурах [122, 123].84Радионуклидное исследование представлено (рис.

2.6).Рисунок 2.6 Радионуклидное исследование.Данный метод исследования по сравнению с рентгенологическим методомобладает более высокой чувствительностью. Применение радионуклидныхметодов позволяет контролировать репаративную регенерацию костной ткани.Препарат готовится по стандартной методике и через 10–15 минут послеприготовления вводится внутривенно 370–560 МБк в объеме 1 мл.

В положениибольного лежа на спине детектор гамма-камеры устанавливается над исследуемойобластью так, чтобы в его поле зрения попадали оба тазобедренных сустава.Остиосцинциграфия и эмиссионная компьютерная томография проводятся через2,5часапослевведенияпрепарата.Исследованиепроводятпослепредварительного опорожнения мочевого пузыря. При проведении исследованияна гамма-камере получение изображения костной ткани производятся в переднейпроекции набором 400000 импульсов. Обе фазы исследования записываются намагнитный диск компьютера. Для получения сопоставимых при последующейкомпьютерной обработке изображений симметричных отделов костно-суставнойсистемы необходимо, чтобы исследуемая и интактная области находились наодном расстоянии от детектора гамма-камеры.

Исследования проводились нааппарате SIEMES DIACAM (2007).85Компьтерная обработка данных поглощения меченногосоединения в косную фазу исследованияФункциональное состояние костной ткани определяется по гамматопограммам полученным через 2,5 часа после введения радиофармпрепарата(РФП).Выбираютсядвеобластиинтереса,соответствующиепроекцииисследуемой и интактной – на линии перелома шейки бедренной кости. В каждойиз них определяется величина активности на единице площади. Состояниеобменных процессов в области патологических изменений рассчитывается поформуле:Ап.у – Аи.уК = __________Аи.уК – коэффициент дифференциального накопления;Ап.у – активность на единицу площади пораженного участка;Аи.у – активность на единице площади интактного участка.Активность накопления РФП на единицу площади представлено на (рис.2.7).Рисунок 2.7 Активность накопления РФП на графике.86Проведениеданныхисследованийвдинамикедаетвозможностьосуществлять контроль над восстановительными процессами.

Большую рольданная методика играет при переломах, ложных суставах и дефектах шейкибедренной кости, в оценке жизнеспособности различных участков головкибедренной кости.При этом в случае нарушения кровообращения того или иного участкаголовкибедреннойкостигаммасцинтиграфическаякартинабудетхарактеризоваться дефектом накопления РФП в проекции данной области.Эмиссионная компьютерная томографияПриэмиссионнойкомпьютернойтомографиисборинформацииосуществляется в положении больного на спине одновременно двумя детекторамичерез каждые 6о их перемещения вокруг пациента в течение 30 секунд с каждойпроекцией (всего 60 проекций). После реконструкции получается 32 среза на всеполе зрения детектора.