Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 12

На третьи сутки после получения травмы1 пациенту с переломом А1.1, трем пациентам с переломами А1.2 и семипациентам с А1.3 выполнен металлоостеосинтез.Пациентам3подгруппы,представленной43пациентами,металлоостеосинтез выполнен канюлированными винтами по АО. Срокипроведения оперативного лечения пациентам 3 подгруппы представлены (табл.2.12).Таблица 2.12Сроки проведения остеосинтеза пациентам 3 подгруппыПереломВремя в часах5–10 часов11–24 часа24–48 часовСубкапитальный19––Трансцервикальный–29Базальный–112Поматериалам,представленнымвтаблице,Всего4319пациентамссубкапитальными переломами оперативное лечение выполнено в первые 10 часовпосле получения травмы.

С трансцервикальными переломами 2 пациентам и 1пациенту с базальным переломом остеосинтез выполнен в первые сутки после69перелома. На вторые сутки после перелома остеосинтез выполнен 9 пациентам странсцервикальными и 12 пациентам с базальными переломами.Пациентам 4 подгруппы, представленной 17 пациентами, оперативноелечение выполнялось в первые 48 часов после получения травмы. Остеосинтезпациентам 4 подгруппы выполнен DHS.

Сроки проведения оперативного леченияпредставлены (табл.2.13).Таблица 2.13Сроки проведения остеосинтеза пациентам 4 подгруппыЧрезвертельныйВремя в часахПерелом10–24А1.124–4848–7212А1.2-27А1.3--5Всего17По представленным в таблице данным, 3 пациентам 4 подгруппы счрезвертельными переломами А1.1 и А1.2 оперативное лечение выполнено навторые сутки после получения травмы. На третьи сутки после получения травмыостеосинтез выполнен двум пациентам с переломами А1.1, семи пациентам спереломами А1.2, пяти пациентам с А1.3.Пациентам 5 подгруппы выполнялось эндопротезирование тазобедренногосустава в связи с несостоявшейся консолидацией костных отломков послетрадиционных методов металлоостеосинтеза.

По разным причинам, в том числе ив связи с развитием гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей вподвертельнойобластипослеметаллоостеосинтеза,эндопротезированиевыполнялось в разные сроки.Срокивыполненияэндопротезированиятазобедренногосуставапредставлены (табл.2.14).Таблица 2.14Сроки эндопротезирования пациентов 5 подгруппы70ЭндопротезСроки эндопротезирования в месяцах6–12 месяцев12–18 месяцев18–24месяцевMathys71715Stryker326Из данных, представленных в таблице, эндопротезирование тазобедренногосустава через 6–12 месяцев после несостоявшейся консолидации костныхотломковшейкибедраэндопротезомMathysвыполено7пациентам,эндопротезом Stryker 3 пациентам. Через 12–18 месяцев эндопротезирование 17пациентам выполнено эндопротезом Mathys, 2 пациентам Stryker.

Через 18–24месяца 15 пациентам эндопротезом Mathys и 6 пациентам эндопротезом Stryker.2.3 Оценка повреждающего действия фиксатора на костную тканьпроксимального отдела бедренной костиПри вертикальном передвижении человека нагрузка передается с головки ишейки бедренной кости на проксимальный отдел бедренной кости. Костные балкишейки бедра имеют вид свода.

Губчатая костная ткань шейки бедренной костисостоит из системы тонких перекладин. Костные перекладины расположены ввиде арок, поэтому сила тяжести тела передается на стенки костной трубкипроксимальногоотделабедреннойкости.Перекладинырасположенысоответственно линиям траектории сжатия и растяжения подобно кронштейну инаправляются дугообразно к середине кости, перекрещиваются с ее осью подуглом 45о, а между собой под углом 90о. На наружную часть бедренной костинагрузка передается через шпору Меркеля. На внутреннюю часть бедреннойкости нагрузка передается через костные балки на дугу Адамса. Система тонкихбалок равномерно распределяет нагрузку под определенным углом между дугойАдамса, шпорой Меркеля и на стенки костной трубки проксимального отделабедра[153].Повреждениеметаллоостеосинтезаданныхкостныхсопровождаетсяструктурразвитиемпривыполнениифункциональнойнедостаточности нижней конечности, которая сопровождается болями и71усталостью при физических нагрузках после консолидации перелома.

Поэтомупри выполнении металлоостеосинтеза следует учитывать повреждающее действиефиксатора на костную ткань проксимального отдела бедра.Объем костной ткани проксимального отдела бедра в среднем составляет253 см3. Вычислить объем проксимального отдела бедренной кости можно пообъему вытесненной жидкости. Следующий менее точный вариант – разбитьпроксимальный отдел на 3 сектора в виде шаров и вычислить объем трех шаров.Общий объем проксимального отдела бедра будет соответствовать сумме 3 шаров(рис.

2.4).Рисунок 2.4Объем шара вычисляется по формулеV1  d36 = 3.14;d – диаметр шара.Общий объем V= V1+ V2+ V3Объемдефектакостнойтканиопределяетсяобъемомвводимойметаллоконструкции. Чтобы вычислить объем металлоконструкции следуетплощадь поперечного сечения умножить на длину. Площадь поперечного сечениявычисляется по формуле – = 3,14;R – радиус.S   R2 ;72Для наиболее оптимального расчета средняя длина всех современныхметаллоконструкций, применяемых при остеосинтезе чрезвертельных переломовопределена в 10 см. Объем дефекта костной ткани будет равен объему вводимойметаллоконструкции.Поперечноесечениеиобъемнаиболеераспространенныхметаллоконструкций представлен (таб. 2.15).Таблица 2.15Металлоконструкции для накостно-чрескостного остеосинтеза переломовпроксимального отдела бедренной костиФиксаторДиаметрПоперечноеКоличествоОбъем винтафиксатора смсечение см2фиксаторовсм3DHS1,21,13111,3RoSA1,00,78517,85Targon0,650,33233,32Канюлированные0,650,33233,320,20,031460,314винтыСпицыВ представленной таблице наименьший диаметр и поперечное сечение уметаллоконструкции из 6 спиц.

Конструкция Torgon FN имеет три винтадиаметром по 0,65 см, так же как три канюлированных винта. Объем винта вкубических сантиметрах будет соответствовать (3,32 × 3 = 9,96 см3). Объемдефекта костной ткани зависит от объема винта. Дефект костной ткани впроцентах вычисляется по формуле:%v 100v0Объем повреждения костной ткани проксимального отдела бедренной костиразличнымификсаторамипривыполненииостеосинтезавкубическихсантиметрах и в процентах наиболее распространенными металлоконструкциямипредставлен (табл.

2.16).Таблица 2.1673Объем повреждения костной ткани при накостно-чрескостномметаллоостеосинтезеФиксаторОбщий объемДефект костнойДефект костнойкостной тканиткани см3ткани в %проксимальногоотдела бедра см3DHS25311,34,47RoSA2537,853,10Targon2539,963,94Канюлированные2539,963,942531,8840,74винтыСпицыПо данным, представленным в таблице, наибольший дефект костной тканиполучается при выполнении металлоостеосинтеза DHS. Наименьший дефекткостной ткани при выполнении металлоостеосинтеза 6 спицами.В настоящее время наиболее часто применяемой конструкцией дляостеосинтезабазальныхпереломовшейкиичрезвертельныхпереломовбедренной кости считается динамический шеечный винт DHS [104, 166].В последнее десятилетие на рынок металлоконструкций для остеосинтезапереломов проксимального отдела бедренной кости представлены два новыхфиксатора – Targon FN [195] и RoSA [265].

Фиксатор Targon FN имеет три винта сдиаметром 6,5 мм, что соответствует размерам трех канюлированных винтов приостеосинтезе по АО. Поэтому дефект костной ткани будет соответствоватьдефекту при выполнении тремя канюлированными винтами.Конструкция ротационно-стабильного анкерного винта (RoSA) [265]несколько отличается от динамического бедренного винта. По сообщениюавторов, RoSA является первым фиксатором одновременно обеспечивающим, содной стороны, скольжение и компрессию в зоне перелома, с другой стороны,стабильностьквращательнымсилам.Диаметропорноговинтав74металлоконструкции (RoSA) составляет 10 мм, диаметр клинка 14 мм, диаметрпластины со скользящим каналом 16 мм.

Следовательно, дефект костной тканибольше, чем у динамического бедренного винта. Если учитывать диаметр толькоопорного винта 10 мм, то площадь поперечного сечения будет составлять 0,785см2. Дефект костной ткани составит 3,10 %.Нарядусдиаметромиплощадьюпоперечногосеченияметаллоконструкции, повреждающей костную ткань шейки бедра, имеет значениеи место введения.Большаячастьметаллоконструкцийприостеосинтезепереломовпроксимального отдела бедренной кости вводится из подвертельной области вшейку и головку бедренной кости. Именно в том месте, где расположенмедиальный трабекулярный пучок, создающий угловоеусиление шейкибедренной кости – шпора Меркеля [153].

Повреждение трабекулярного пучкасопряжено с повреждением углового усиления. Сочетание двух повреждающихфакторов (шпоры Меркеля и губчатой кости) при металлоостеосинтезе вышеперечисленными конструкциями резко снижают прочность шейки бедреннойкости.Поэтомуфиксирующиег-образныеспицынакостно-чрескостногофиксатора при выполнении остеосинтеза мы вводим ниже ската большоговертела. В последующем г-образные спицы жестко фиксируются междупластинами. Также следует учитывать, что спицы в меньшей мере повреждаюткостную ткань проксимального отдела бедренной кости, чем фиксаторы сбольшим диаметром.2.4 Оценка повреждающего действия металлоконструкции навнутрикостную сосудистую сеть проксимального отдела бедраВ кровоснабжении головки бедренной кости выделяют три группы сосудов:сосуды круглой связки, сосуды капсулы тазобедренного сустава и внутрикостнаясосудистая сеть.

Правильнее, на наш взгляд, ставить вопрос о количественномили процентном соотношении каждой группы сосудов, участвующих вкровоснабжении головки бедренной кости. По данным Оноприенко Г.А.,собственный кровоток в проксимальном отделе бедра составляет 30–40 мл в 175минуту на 100 граммов ткани (внутрикостное кровоснабжение 3-я группасосудов) [94].В ходе экспериментов на крысах было исключено внутрикостноекровоснабжение и исследованы морфологические изменения в головке бедреннойкости через определенные промежутки времени. По разработанной методикепроводился субкапитальный перелом шейки бедренной кости, сосуды круглойсвязки головки бедра и капсулы сустава оставались интактными. Таким образом,исключалось только внутрикостное кровоснабжение. Для изучения процессовкровообращениявголовкебедреннойкостивразныесрокипослесубкапитального перелома шейки бедра вводился внутрибрюшинно витальныйкраситель – тетрациклин.