Диссертация (Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование)), страница 13

При введении тетрациклина после перелома шейкибедра, последний, находясь в общем кровотоке, в головку бедренной кости непоступал. Препараты изучались под микроскопом с люминесцентной приставкой.Данный факт подтверждает нарушение кровообращения в головке после переломашейки бедра.При гистологическом исследовании через 24 часа после субкапитальногоперелома шейки бедренной кости отмечались процессы ишемии. Через 48 часовпри гистологическом исследовании в головке бедра с субкапитальным переломомшейки отмечались тяжелые процессы ишемии и некроза костной ткани. Наосновании экспериментальных исследований были сделаны выводы, что основноекровоснабжение головка бедренной кости получает через внутрикостнуюсосудистую сеть шейки бедра.В клинической практике при вывихах бедра происходит отрыв круглойсвязки головки бедренной кости, повреждаются артерии круглой связки (артерии1 группы). При вывихах бедра повреждается капсула сустава и кровеносныесосуды, проникающие в головку бедренной кости (сосуды 3 группы).

Такимобразом, при переломе шейки бедренной кости повреждаются сосуды 3-й группы,при вывихе бедра повреждаются сосуды 1-й и 2-й групп.Были проанализированы истории болезни пациентов двух групп. Перваягруппа – 15 пациентов с субкапитальными переломами шейки бедренной кости.76Вторая группа – 15 пациентов с вывихом бедра. У пациентов с вывихом бедра(повреждение артерий 1 и 2 групп) асептического некроза головки бедреннойкости не наступило. У 15 пациентов с субкапитальным переломом шейкибедренной кости, которым не проводилось оперативное лечение, асептическийнекроз головки бедра через 6 месяцев развился у 9 пациентов, что составило 60 %от общего числа пациентов.На основании экспериментов на животных и клинических наблюдений мысчитаем,чтоосновноекровоснабжениеосуществляетсячерезсосуды,проходящие в губчатой кости шейки и головки бедра.

При сохранении губчатойкостной ткани не повреждается и внутрикостная сосудистая сеть шейкибедренной кости. Сохраненное кровоснабжение в области перелома являетсязалогом консолидации костных отломков при переломах. Так же сохраненноекровообращениевпроксимальномотделебедрапрепятствуетразвитиюдегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе.Повреждение губчатой ткани шейки бедренной кости сопровождаютсянарушением кровоснабжения по внутрикостной сосудистой сети, что ведетасептическому некрозу головки или ложному суставу шейки бедра.На основании вышеизложенного, следует утверждать, что остеосинтезнужновыполнятьметаллоконструкциями,которыенеповреждаютилиповреждают в меньшей степени губчатую кость шейки и головки бедра.

К самыммалотравматичным конструкциям, известным на сегодняшний день, относитсятри канюлированных винта и накостно-чрескостный фиксатор. А самымоптимальным местом введения является подвертельная область, расположеннаяниже основания большого вертела на 0,5–0,7 см.2.5 Факторы, влияющие на процесс консолидации костныхотломков при переломах проксимального отдела бедренной костиЛатеральные переломы проксимального отдела бедра при правильнойтактике ведения консолидируются достаточно хорошо. При лечении больных спереломами шейки бедра следует учитывать следующие факторы (рис. 2.5).77ФАКТОРЫ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫЭКСПОЗИЦИЯ ПЕРЕЛОМА4–5 ЧАСОВЧАСОВТОЧНОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕКОСТНЫХ ОТЛОМКОВНЕ БЛАГОПРИЯТНЫЕФАКТОРЫЭКСПОЗИЦИЯ ПЕРЕЛОМАБОЛЬШЕ 48 ЧАСОВНЕ ДОСТАТОЧНО ТОЧНАЯРЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВЖЕСТКАЯ ИМАЛОТРАВМАТИЧНАЯФИКСАЦИЯОТЛОМКОВТРАВМАТИЧНАЯ И НЕДОСТАТОЧНО ЖЕСТКАЯФИКСАЦИЯВОССТАНОВЛЕНИЕВНУТРИКОСТНОГОКРОВООБРАЩЕНИЯПОВРЕЖДЕНИЕВНУТРИКОСТНОЙКРОВЕНОСТНОЙ СЕТИКОНСОЛИДАЦИЯ КОСТНЫХОТЛОМКОВ ШЕЙКИБЕДРЕННОЙ КОСТИЛОЖНЫЙ СУСТАВ ШЕЙКИАСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙКОСТИРисунок 2.5 Факторы, влияющие на консолидацию костных отломков.Также следует отметить, что при поступлении пациента в отделениетравматологии не всегда представляется возможным выполнить оперативноевмешательство по состоянию здоровья пациента.

В первую очередь, в связи с78обострениемсопутствующихзаболеваний.Обследованиеиосмотрспециалистами пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, такжезанимает определенный промежуток времени. Последующая коррекция и лечениеразличных сопутствующих заболеваний достаточно часто занимает 2–3 суток иболее. Поэтому уже на первых этапах обследования пациента нужно определитьсяс тактикой оперативного лечения. В первую очередь, определить промежутоквремени, за который можно подготовить пациента к оперативному лечению.Особое внимание следует уделять молодым пациентам работоспособноговозраста с субкапитальными переломами шейки бедренной кости.

Оперативноевмешательство, выполненное в первые 10 часов после перелома с фиксациейкостных отломков накостно-чрескостным фиксатором, позволяет прогнозироватьблагоприятный исход. Факторы консолидации костных отломков при переломахшейки бедра разделены на 2 группы.К благоприятным факторам консолидации переломов шейки бедреннойкости, в первую очередь, относится экспозиция перелома – это промежутоквремени от момента перелома шейки бедренной кости до момента остеосинтезакостных отломков.

А если быть точнее – время с момента нарушениявнутрикостного кровообращения в шейке и головке бедра до его восстановления.Именно экспозиция перелома, на наш взгляд, имеет первостепенное значение влечении переломов шейки бедра. Какой бы жесткой не была конструкция и какбы жестко она не фиксировала отломки, при отсутствии внутрикостногокровообращения развивается асептический некроз головки бедренной кости. Ввосстановлении внутрикостного кровообращения основную роль играет факторвремени, точность репозиции костных отломков и сохранение губчатой костнойткани в проксимальном отделе бедренной кости.Длительная коррекция различных нарушений у пациентов пожилоговозрастасрядомосложнениями,сопутствующихтакимикак,заболеванийпролежни,частосопровождаетсягипостатическаяпневмония,тромбоэмболии.

При отказе от оперативного лечения развивается асептическийнекрозголовкибедреннойкости.Поэтомупациентамстяжелыми79сопутствующими заболеваниями достаточно часто отказывают в операции пожизненным показаниям.Следующим определяющим фактором консолидации по нашей схемеявляется жесткость фиксации костных отломков. Мы так же считаем, чтожесткость фиксации имеет первостепенное значение в процессе консолидации.Тем не менее, она должна быть достаточной и не повреждать губчатую костьшейки бедра. Чем массивнее фиксатор, введенный в шейку бедра, тем большежесткость фиксации. Следовательно, погибает больше губчатой костной ткани.Чем больше погибает губчатой костной ткани шейки бедренной кости, темменьше условий для восстановления внутрикостного кровообращения и, вконечном итоге, меньше условий для консолидации костных отломков.Таким образом, консолидации костных отломков зависит от двух основныхфакторов, в первую очередь, от жесткости фиксации костных отломков, а, вовторую, от сохраненного и восстановленного внутрикостного кровообращения.

Аможет быть, наоборот, в первую очередь, консолидация костных отломковзависит от восстановленного кровообращения, а, во вторую, от жесткостификсации. Тем не менее, какой бы жесткой не была фиксация костных отломков,при отсутствии внутрикостного кровообращения консолидация костных отломковне состоится. Трудно сказать, какой фактор является более важным. Вероятнеевсего, нужен баланс, золотая середина между жесткостью фиксации ивосстановленным кровообращением.2.6 Методы исследованияДля обследования больных, определения эффективности проводимоголечения, оценки процессов консолидации костных отломков нами применялисьобщепринятыефизикальные,инструментальныеилабораторныеметодыисследования в соответствии с современными рекомендациями (протоколобследования и лечения больных с переломами проксимального отдела бедреннойкости).Объективные клинико-лабораторные методы включали: анамнез, осмотр,пальпация, оценка объема движений, суммарный объем движений, определение80осевойнагрузкинаконечностьихарактерныхсимптомов,измерениеотносительной длинны конечности.

Общие анализы крови, мочи, RW, яйцаглистов, AST, ALT, билирубин, α-амилаза, общий белок, глюкоза, мочевина,креатинин, группа крови, резус-фактор.Инструментальныеметодыисследованиявключали:рентгенографиюпроксимального отдела бедренной кости в боковой проекции, рентгенографиюобеих тазобедренных суставов в прямой проекции с расстояния 115 см сотведением здоровой конечности на 300 и внутренней ротацией на 450, КТпроксимального отдела бедра, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ.Впослеоперационномпериодерезультатылеченияоценивалиськлиническими и инструментальными методами: интенсивность и характер болей,использование дополнительных средств опоры, расстояние, проходимое бездополнительных средств опоры, объем движений, восстановление стереотипаходьбы.

Использовалась схема оценки исхода лечения перелома шейки бедреннойкостипоЛюбошицу-Маттису-Шварцбергуисистемаоценкисостояниятазобедренного сустава по W.H. Harris. Клинические методы дополнялисьрентгенологическими и радионуклидными методами исследования.Рентгенография тазобедренного суставаРентгенография тазобедренного сустава проводилась аппаратом (Italray2005) в двух проекциях. При рентгенологическом исследовании в прямойпроекции, чтобы расположить шейку бедра во фронтальной плоскости,применялся следующий прием.

Нижняя конечность отводилась на 300,ротировалась конечность за стопу на 40–450 внутрь и соответствующая половинатаза поднималась на 5–6 см. Именно в данном положении малый вертелсмещается кзади, головка и шейка бедра устанавливаются фронтально поотношению к передней проекции. Рентгенография проводилась с расстояния 115см до кассеты. Крылья подвздошных костей в рентгенограмму не включались.Данная укладка при рентгенографии используется при определении шеечнодиафизарного угла. Нами такая рентгенограмма использовалась для определения81места укладки фиксирующей пластины и места проведения конусообразногопучка спиц.При субкапитальных вальгусных переломах линия, как правило, проходитнепосредственно на границе шейки и головки перпендикулярно к оси шейки.