Диссертация (КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике «поперечной связки»), страница 7

Ретроверсия неможет быть достоверно определена по переднезадней рентгенограмме, для тогочтобы различить анте- и ретроверсию необходимо дополнительно выполнитьрентгенографию в косой или боковой плоскости (Загородний Н.В., 2012; AcklandM.K. et al, 1986). При наложении рентгенологической тени металлической головкина тень вертлужной впадины ее измерения будут неточными (Kalteis T. et al, 2006).Верхушку эллипса трудно различить по переднезадней рентгенограмме прииспользовании металлического или керамического вкладыша и наличииизбыточной антеверсии (Hassan D.M. et al, 1995; Загородний Н.В., 2012). Для тогочтобы сделать надежное измерение антеверсии, некоторые авторы рекомендуютделать две рентгенограммы с различными направлениями центрального пучкалучей (Pradhan R., 1999; Загородний Н.В., 2012).

Обычно для этого делаютсяпереднезадние рентгенограммы с центрацией лучей на симфиз и на тазобедренныйсустав (Dorr L.D. et al, 2000, 1998; Загородний Н.В., 2012).Эмпирически доказано, что величина антеверсии ВК на переднезаднейрентгенограмме таза будет на 4-5° меньше, чем на переднезадней рентгенограмме43тазобедренного сустава (Dorr L.D. et al, 1998, 2000; Загородний Н.В., 2012).

Дляполучения истинного значения антеверсии при использовании переднезаднейрентгенограммы таза к полученному результату необходимо прибавлять 4 - 5°(Загородний Н.В., 2012). Классические рентгенологические измерения позициивертлужного компонента не могут быть напрямую сравнены с измерениями,сделанными в передней тазовой плоскости (Lembeck B. et al, 2005).

Для точногоизмерения положения ВК на послеоперационных рентгенограммах также важнознание ориентации таза, однако при использовании рутинных протоколов,принятых в ортопедических стационарах, это не представляется возможным(Blendea S. et al, 2005).Согласно исследованию Nho J-H и соавт., (2012) методики по Ackland M.K. исоавт. (1986) и Widmer K.H. и соавт. (2004) являются недостаточно точными, аметодики измерения по Lewinnek G.E. и соавт. (1978), Woo R.Y. и Morrey B.F.(1982), Hassan D.M. и соавт.

(1995), Liaw C.K. и соавт. (2006) обладают достаточнойэффективностью. Измерение версии по методике Woo R.Y. и Morrey B.F. (1982)привлекает простотой и быстротой в использовании, низкой стоимостью, нетребует сложных расчетов, позволяет различить анте- и ретроверсию, и несопряжено с высокой лучевой нагрузкой, однако может быть весьма неточнымввиду вариабельности наклона таза пациента, что особенно актуально притугоподвижности противоположного ТБС, поясничного отдела позвоночника илиболевой контрактуре (Woo R.Y., Morrey B.F., 1982; Arai N.

et al, 2007).1.2.2 Измерение при помощи ЭОППреимущества ЭОП в том, что с его помощью возможно напрямую измерятьпозицию чашки по оперативным определениям. Для измерения ЭОП располагаютвертикально над тазобедренным суставом и затем поворачивают вокругпоперечной оси тела пациента до совпадения плоскости рентгеновского луча иплоскости «лица чашки» (Рисунок 1.26).44Рисунок 1.26 Измерение антеверсии по ЭОП по Alvarez A.M. и соавт. (2013); тазпациента и С-дуга находятся в правильном положенииОперативной антеверсией является угол поворота С-дуги, а оперативнаяинклинация видна на экране. Важна также точность наведения С-дуги навертлужный компонент: даже при контролируемом положении таза пациентасмещение ЭОП в краниальном направлении приведет к уменьшению величиныантеверсии по ЭОП, а в каудальном – к ее увеличению (Рисунок 1.27).Рисунок 1.27 Зависимость величины версии по ЭОП от наклона таза(фокусировки С-дуги на плоскость входа (слева) или выхода (справа) таза) поAlvarez A.M.

и соавт. (2013)Данная методика применяется для контроля положения вертлужногокомпонента,особенноинтраоперационно,однакоявляетсятрудоемкой,длительной, связана с относительно высокой лучевой нагрузкой на больного и45особенно на медперсонал, а также зависит от положения на операционном столе ипозиции таза пациента (Nho J-H et al, 2012). При фокусировке на плоскость входа втаз антеверсия по ЭОП будет меньше, а при фокусировке на плоскость выхода больше истинной антеверсии (Рисунок 1.28), при ротации таза относительнопродольной оси тела в противоположную от оперируемого сустава сторону (иличрезмерном повороте С-дуги в сторону оперируемого сустава) величинаантеверсии по ЭОП будет больше истинной (Рисунок 1.29, вид слева), и наоборот(Рисунок 1.29, вид справа).Рисунок 1.28 Зависимость величины версии по ЭОП от ротации тазаотносительно продольной оси тела (чрезмерном или недостаточном повороте Сдуги относительно продольной оси тела пациента) по Alvarez A.M.

и соавт. (2013)Рисунок 1.29 Зависимость величины версии от перемещения ЭОП в краниальном(слева) и каудальном (справа) направлении по Alvarez A.M. и соавт. (2013)Таким образом, использование ЭОП трудно применимо на практике, аточность полученных данных вариабельна.461.2.3 Измерение при помощи КТТочное и достоверное измерение позиции ВК необходимо как дляисследовательской деятельности, так и для клинического использования, особеннов случае рецидивирующей нестабильности ТЭТС при решении вопроса об объемеи целесообразности ревизионного вмешательства. Методики оценки положенияимплантата с помощью КТ описаны в конце последнего десятилетия прошлого века(Pierchon F.

et al, 1994; Reinus W.R. et al, 1996). Для того чтобы исключить влияниеположения пациента на величину измеряемой антеверсии и инклинации, OlivecronaH. и соавт. (2004) предложили двухэтапный протокол оценки антеверсии иинклинациис использованиемКТ с3Dимультиплоскостной(МПР)реконструкцией. Оценка позиции компонентов ТЭТС назначается многимихирургами как часть рутинного послеоперационного контроля и абсолютнопоказана в случае дислокации.

Несмотря на то, что относительно высокиестоимость и доза облучения, казалось бы, могут ограничить рутинноеиспользование КТ, необходимо помнить о меньшей точности и достоверностиклассических рентгеновских методик.Сегодня КТ является исследованием, позволяющим измерять положениекомпонентов нативного ТБС и ТЭТС с наибольшей точностью (Jacobsen S.

et al,2005; Stem E.S. et al, 2006; Tallroth K. et al, 2006; Reikeras O. et al 2011) и считается«золотым стандартом» для их измерения при вывихе головки ТЭТС (Swanson T.V.,2005; Kim Y.H., 2006; Duwelius P.J. et al, 2007; Williams S.L. et al, 2008; Ghelman B.et al, 2009; Ryan J.A.

et al, 2010; Lazennec J.-Y. et al, 2011; Nunley R.M. et al, 2011).В то же время, КТ делается в положении лежа, а большинство вывихов происходитв положении стоя или сидя (Shon W.Y, 2014), поэтому некоторые исследователисчитают, что важна оценка функционального пространственного положениякомпонентов ТЭТС с учетом изменения угла наклона таза и поясничного лордоза(Hamilton W.G. et al, 2004; Sierra R.J.

et al, 2005; Lazennec J.Y. et al, 2007; BabischJ.W. et al, 2008; Lazennec J.-Y. et al, 2015) (Рисунок 1.30).47Рисунок 1.30 Схематическое изображение таза по Lazennec J.Y. и соавт., 2007(вид сбоку), в положении стоя (А) и сидя (В) демонстрирующее вариабельностькрестцового наклона (sacral slope SS) и ориентации ВК. Крестцовый наклонувеличивается в положении стоя, в то время как угол сагиттального наклона ВК(acetabular saggital inclination angle ASI) уменьшается. В положении сидя, наобороткрестцовый наклон уменьшается, а ASI увеличивается. Pelvic incidence (тазовыйскос) - расстояние между крестцово-подвздошным сочленением и ТБС являетсяпостоянной анатомической величиной и не изменяется с изменением наклона таза.Для этого Lazennec J.Y.

и соавт. (2007) был предложен протокол КТ, прикотором измерения производятся в виртуальном положении таза, имитирующемположение пациента стоя или сидя (Рисунок 1.31).Рисунок 1.31 Модифицированный КТ протокол по Lazennec J.Y. и соавт., 2007,позволяющий измерять версию в виртуально симулированном положении стоя исидя.А - стандартное КТ таза, выполненное в положении пациента на спине.В - КТ–реконструкция таза виртуально выведена в положение с такой жевеличиной уклона крестца (измеренной по боковой рентгенограмме), как и вположении стоя.С - КТ–реконструкция таза виртуально выведена в положение с такой жевеличиной уклона крестца (измеренной по боковой рентгенограмме), как и вположении сидя.48В настоящее время для повышения точности и уменьшения времениизмерения позиции компонентов ТЭТС по КТ разработано специальноепрограммное обеспечение (Amira TGS Europe, Paris, France) (Рисунок 1.32).Таким образом, КT является «золотым стандартом» измерения антеверсии,точность данного метода подтверждена многочисленными исследованиями(Olivecrona H.

et al, 2004; Di Schino M. et al, 2009). Однако, по мнениюотечественных специалистов (Васильев А.Ю. и соавт., 2009; Егорова Е.А., 2012),КТ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава имеет узкиепоказания.Рисунок 1.32 Интерфейс программы для автоматического измерения позициикомпонентов ТЭТС Amira (TGS Europe, Paris, France).1.2.4 2D/3D виртуальная реконструкцияСовременной и перспективной методикой, в которой авторы попыталисьсовместитьточностьКТспростотойидоступностьюклассическойрентгенографии, является определение позиции вертлужного компонента спомощьюпрограммы,выполняющейвиртуальноематематическоемоделирование по цифровой переднезадней рентгенограмме (Рисунок 1.33).3D-49Рисунок 1.33 Построение трехмерной модели по цифровой рентгенограмме спомощью специального программного обеспеченияСогласно данным ряда исследований, измерения с помощью даннойметодики являются достоверными (Blendea S.

et al, 2005; Jaramaz B. et al 2006;Penney G.P. et al, 2007; Zheng G. et al, 2007; Steppacher S.D. et al, 2009; Zheng G. etal, 2010). Ограничения применения метода состоят в том, что он подходит толькодля ВК, представляющих собой гемисферу, цифровая рентгенография должна бытьвыполнена в стандартизированных условиях. Третьим ограничением является то,что при использовании данной методики 3D модель выстраивается, опираясь настатистические данные, и при значимых индивидуальных особенностях строениятаза она не сможет отобразить вариационную или патологическую анатомию(например, при наличии перелома таза или дисплазии) и будет нерепрезентативна.Одним из важных преимуществ 2D/3D виртуальной реконструкции являетсявозможность напрямую изучать позицию чашки в положении пациента стоя и сидя(Рисунок 1.34).Рисунок 1.34 2D-3D реконструкция нативного таза (Ehlke M.

et al, 2014)Красным выделены опознавательные точки передней плоскости таза иреферентные маркеры вертлужной впадины, синий маркер - общая ориентация ВК.Примечательно, что рентгенограмма сделана в положении пациента стоя.50Таким образом, данная методика не может не вызвать интерес, однако онапока не приобрела широкого распространения и нуждается в дальнейшемизучении.1.3 Способы установки вертлужного компонента.1.3.1 Механические направителиИспользование механических направителей является наиболее популярнойметодикой для установки вертлужного компонента, однако отклонение от целевыхвеличин при этом составляет, по самым скромным подсчетам, не менее 10° (MinodaY. et al, 2010), что связано с укладкой и интраоперационной ротацией тазапациента, а также другими причинами (Sugano N.