Диссертация (КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике «поперечной связки»), страница 3

et al, 1982; Лоскутов А. Е. и соавт., 2011,Решетников А.Н. и соавт., 2012, Вакуленко В.М. и соавт., 2014), высокую частотуразвития сублюксации головки бедренной кости (ГБК), патологической ротации вТБС и артроза при их нарушении и необходимость изучения данных параметров(Reikeras O. et al, 1983; Сазонова Н.В., 2009). Для изучения бедренной антеверсии(БА) с помощью классической рентгенографии были разработаны специальныеметодики (Dunlap K.

et al, 1953; модифицированная методика Rippstein J. et al,1955), благодаря которым были проведены исследования ее величины у пациентовin vivo и на препаратах, определена средняя величина БА, однако поперечномустроению ВВ до недавнего времени уделялось мало внимания ввиду сложности еевизуализации.14Развитие КТ открыло новые возможности прижизненного изученияфункциональной анатомии ТБС (Aakhus T.

et al, 1978). Пионерами в изучении КТанатомии ТБС стали Visser J.D. и Jonker A.A. (1980), Reikeras O. И соавт. (1982),Browning и соавт. (1982), были созданы первые протоколы оценки БА (Weiner D. etal, 1978; Hernandez R.J. et al, 1981), оценена точность метода (Höiseth A. et al, 1982),показана равная эффективность измерения ВА в положении на спине и на животе(Reikeras O. et al, 1983). Уже в этих работах имеются указания на различиевеличины ВА в зависимости от уровня аксиального среза ввиду ее неполнойсферичности, индивидуальность наклона таза, указывается его влияние навеличину ВА и необходимость учета при ее оценке, однако вероятность различиянаклона таза в положении лежа и стоя признавалась только некоторыми авторами(Reikeras O.

et al, 1982).За более чем 20 лет актуальность данной проблемы не уменьшалась(Сазонова Н.В., 2009, Турков П.С., 2014, Khamanarong K. et al, 2014), проводилисьновые исследования с использованием все более современной аппаратуры ипоследних достижений науки и техники. Siebenrock K.A. и соавт. (2003), BurnettR.S. и соавт. (2006), Beaule P.E. и соавт. (2009), показали взаимосвязь ретроверсииВВ с нестабильностью, бедренно-ацетабулярным импиджментом, повреждениемвертлужной губы и суставного хряща, артрозом ввиду нарушения процессатрансмиссии нагрузки через ТБС (Ganz R. et al, 2003; Giori N.J. et al, 2003; Ezoe M.et al, 2006).

Некоторыми авторами доказано, что ретроверсия ассоциирована снарушениями биомеханики ТБС (Siebenrock K.A. et al, 2003). Согласноисследованиям, посвященным изучению механизма развития ретроверсии ВВ(Kalberer F. et al, 2008; Perreira A.C. et al, 2011), показано, что ретроверсия возникаетне в результате наличия избыточного покрытия кости в ее верхних отделах, аразвивается на всех уровнях вследствие торсии сегмента таза, включающего в себяВВ и седалищную ость.151.1.2 «Безопасная зона» по Lewinnek G.E. и соавт.Важнейшим исследованием для всего тотального эндопротезированиятазобедренного сустава, до сих пор вызывающим споры у специалистов, сталаработаLewinnekG.E.исоавт.(1978)«Вывихипослетотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава», в которой было оценено влияниепозиции ВК на частоту вывиха головки ТЭТС.

В нерандомизированноеисследование были включены 300 пациентов (рентгенограммы были оцененытолькоу122).Числовывиховсоставило9(3%),чтосоответствуетсреднестатистическим значениям. Авторы исследовали положение ВК всехэндопротезов с вывихом, а также 113 произвольно выбранных интактныхэндопротезов. Учитывался пол, возраст, диагноз, наличие в анамнезе оперативныхвмешательств на протезируемом суставе. Угол инклинации измерялся попереднезадним рентгенограммам напрямую, угол антеверсии высчитывалсясогласно формуле из соотношения большого и малого диаметров эллипсоиднойтени рентгенконтрастного кольца ВК (Рисунок 1.1).Рисунок 1.1 «Тазовая система координат» по Lewinnek G.E.

и соавт. (1978)16С целью измерения ориентации ВК части тени проволочного маркера,закрытые бедренным компонентом (БК), восстановлены с помощью чертежныхкривых. Измерение величины большого и малого радиусов эллипса D1 и D2позволяют рассчитать угол антеверсии. Угол инклинации измеряется напрямую.Работа Lewinnek G.E. и соавт. является одной из первых, в которойупоминается о большом влиянии наклона таза на пространственное положениекомпонентовТЭТС,измеренноепопереднезаднимрентгенограммам.Исследователи указывают на необходимость стандартизировать положение тазапациентов для объективной оценки позиции имплантата.

Для решения этоговопроса авторами было создано оригинальное приспособление. Пациентукладывался в положение на спине, три ножки устройства устанавливались ипрочно фиксировались к двум передним верхним подвздошным остям пациента илобковому симфизу. После установки приспособления исследователи добивалисьтакого положения больного, чтобы водяной уровень устройства, а значит ипередняя плоскость таза (ППТ) пациента, стали параллельны горизонтальнойплоскости, и только после этого выполнялась рентгенография.В течение первых 30 дней после операции произошло 67% от общего числавывихов, в течение первого года – 89%.

В исследуемой популяции было 56%задних вывихов и 44% передних вывихов. Все случаи передних вывиховпроизошли при величине угла антеверсии более 25°, в то время как в «стабильнойгруппе» средняя величина антеверсии была 15.6 ± 8.5°. Различия угла инклинациив случаях с передним вывихом (средняя величина угла 49.3°) и в «стабильнойгруппе» (44.4± 7.5°) были статистически незначимыми. Вопреки ожиданиямавторов и результатам других исследований (Coventry M.B. et al, 1974), различиямежду положением ВК при заднем вывихе (19.2° антеверсии и 44.4° инклинации)и в стабильных эндопротезах 15.6 ± 8.5° антеверсии и 44.4° инклинации)зафиксированы не были, в связи с чем авторы пишут о том, что «в то время какретроверсия может привести к заднему вывиху, ее отсутствие не исключаетвозможность его возникновения». Именно Lewinnek G.E. и соавт.

ввели влитературу термин «safe zone», т.е. «безопасная зона (БЗ)» (Рисунок 1.2).17Согласно результатам исследования, «безопасная зона» была определена как уголинклинации 40 ± 10° и угол антеверсии 15 ± 10°. Оригинальная техника измеренияположения ВК по Lewinnek G.E. и соавт. редко применяется в клиническойпрактике. Несмотря на это, методика «безопасной зоны», разработанная дляустановки чашки в коронарной плоскости методом свободной руки, используетсяпрактически повсеместно.Рисунок 1.2 Диаграмма, иллюстрирующая позиции ВК в исследованииLewinnek G.E. и соавт. (1978).«Безопаснаязона»основываетсянауглах,эквивалентныхрентгенологическим определениям по Murray D.W. (см. ниже) относительнопередней тазовой плоскости, в то же время ее некорректно применяют как коперативным и рентгенологическим определениям в коронарной плоскости, так ик анатомическим и оперативным определениям в передней тазовой плоскости(DiGioia A.M.

et al, 1998, 2002, 2006; Jolles B.M. et al, 2004; Nogler M. et al, 2004;Kalteis T. et al, 2006, Haaker R.G. et al, 2007). Вследствие этого не представляетсявозможным сравнение результатов различных исследований, посвященныхпроблеме «безопасной зоны», а зачастую ставятся под сомнения результаты самихнаучных работ.

Исходя из вышесказанного, положение имплантата относительно18границ «безопасной зоны», описанной Lewinnek G.E. и соавт., не может бытьдостоверно определено по рентгенограммам, выполняемым в ортопедическойклинике в обычных условиях.1.1.3 Рекомендуемые параметры пространственного положения компонентовТЭТСВертлужный компонентПонятие «безопасная зона» быстро стало общепринятым, работа LewinnekG.E. и соавт. приобрела общемировую известность, множество сторонников ипротивников, ее результаты многократно проверялись другими авторами. BarrackR.L. и соавт. (2001), используя компьютерное моделирование, пришли к выводу,что оптимальным положением для ВК является 45° ± 10° абдукции и 20° ± 10°антеверсии, а при установке имплантов вне этих пределов, вывих происходит вчетыре раза чаще, что совпадает с результатами Lewinnek G.E.

и соавт. BiedermannR. И соавт. (2005) также считают оптимальным для ВК положение45° ± 10°абдукции и 20° ± 10° антеверсию. Рекомендуемые параметры пространственногоположения ВК по данным различных авторов представлены в таблице 1.1.Таблица 1.1Рекомендуемые параметры пространственного положения ВК по даннымразличных авторовИсследовательCoventry M.B. et alLewinnek G.E. et alHarris W.H.

et alHarkess W.H. et alCharnley J. et alMurray D.W.Khan A. et alMuller M. et alMcCollum D.E. et alSeki M. et alDorr L.D. et alBarrack R.L. et alBader R. et alPierchon F. et alРекомендуемаявеличина Рекомендуемаявеличинаинклинацииантеверсии40°15°40° (±10°)15° (±10°)30°20°- 25°45°15° (±5°)0°До 50°35°-50°30°-50°30°-50°До 55°45° ± 10°До 45°40°До 35°До 15°10° - 15°20°-40°10° - 30°15°-30°20° ± 10°10°-15°20°19Widmer K.H. и Zurfluh B.

(2004) по результатам математическогомоделирования рекомендуют 40°- 45° абдукции и 20°- 28° антеверсии. McCollumD.E. и Gray W.J. (1990) считают оптимальным диапазон антеверсии в 20°- 40°.Crowninshield R.D. и соавт. (2004) показали, что увеличение угла инклинации более45° нивелирует эффект применения головки большого диаметра.

Oki H. и соавт.(2004) пишут о том, что величина торсионной срезающей силы, воздействующейна вертикально ориентированные чашки, в 1.7 раз больше, чем на чашки снормальным углом инклинации. В своей работе Patil S. и соавт. (2003) пришли квыводу, что величина угла инклинации имеет прямо пропорциональную связь сколичеством продуктов износа. Увеличение угла антеверсии увеличивает индексустойчивости к дислокации (dislocation resistance index, DRI) и увеличиваетстабильность в суставе, однако, при величине угла больше 55° DRI и стабильностьв суставе уменьшаются (He R.-X.