Диссертация (КТ-анализ эффективности установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава по методике «поперечной связки»), страница 8

et al, 2007; Minoda Y. et al, 2010).На рисунке 1.35 показано, что хирургам-ортопедам, как правило, сложноопределить угол в 20°, особенно в положении на боку.Рисунок 1.35 Сложность определения на глаз угла величиной 20° (7=35°, 6=30°,5=25°, 4=20°, 3=15°, 2=10°, 1=5°) (Archbold H.A. et al, 2008)По данным различных авторов, частота установки ВК вне пределов«безопасной зоны» при использовании механических направителей колеблется от28% до 78% (Digioia A.M.

et al, 2002; Saxler G. et al, 2004; Kalteis T. et al, 2006;Minoda Y. et al, 2006; Callanan M.C. et al, 2011; Дедюрин А.А. и соавт, 2015). Внезависимости от целевой позиции, доказана высокая вероятность отклонения отцелевых параметров и неточности при установке ВК свободной рукой. Согласноисследованию Saxler G. и соавт. (2004), только 26% ВК при установке свободной51рукой находились в пределах «безопасной зоны». При миниинвазивнойартропластике эта проблема становится еще более актуальна (Noble P.C. et al, 2003;Kim Y.H., 2006; Dheerendra S. et al, 2010).1.3.2 Компьютерная навигацияКН используется в эндопротезировании ТБС с 1992 г.

(Bargar W.L., 2007;Eingartner C., 2007), и, казалось бы, с развитием техники и внедрениемминиинвазивной хирургии, при которой интраоперационный обзор может бытьограничен, актуальность ее использования должна все более повышаться (DiGioiaA.M. 3-rd et al, 2003; Berger R.A., 2003, 2004; Goldstein W.M. et al, 2004; Howell J.R.et al, 2004; Nogler M., 2004). Пик популярности КН в Европе пришелся на серединудевяностых годов прошлого века, однако затем противоречивые результатынаучных исследований, не сумевших доказать превосходство этой дорогойтехники, привели к снижению интереса к ней (Honl M.

et al, 2003).Системы компьютерной навигации могут быть двух типов: КТ-, МР- или ЭОПбазируемые (image-based) (Рисунок 1.36) и не требующие методов визуализации(image-free, Imageless) (Рисунок 1.37).Рисунок 1.36 Фото экрана image-based компьютерной навигации52Рисунок 1.37 Скриншот экрана image-free компьютерной навигацииПри использовании image-based систем КН необходимы КТ - или МРизображения, которые должны быть получены в ходе предоперационногообследования и затем регистрируются в 3-D системе координат с созданиемвиртуального изображения (Widmer K.H. et al, 2004; Amiot L.P. et al, 2004). Такжевозможно интраоперационное использование ЭОП (Kahler D.M., 2004; GrutznerP.A.

et al, 2004).Image-free(виртуальные,небазируемыенаизображении)системыиспользуют виртуальную анатомическую модель, прописанную в программномобеспечении, которую дополняют данными расположения отправных точек,устанавливаемых интраоперационно (Kiefer H., 2003; Kalteis T. et al, 2004, 2005,2006; Olsen M. et al, 2010). Image-free системы наиболее часто используются вклинической практике.

Первым шагом в работе КН является определениеотправных точек для оценки пространственного положения таза пациента. СистемаКН, используя выбранные ориентиры, создает 3-D изображение, которое можетбыть оценено на мониторе. В настоящее время, для большинства систем КН,принцип работы которых основан на передней тазовой плоскости, необходимачрескожная идентификация трех костных ориентиров: двух передних верхнихподвздошных остей и лобкового симфиза (DiGioia A.M. et al, 2002, 2006; Nogler M.53et al, 2004; Jolles B.M. et al, 2004; Dorr L.D. et al, 2005; Wolf A.

et al, 2005; LembeckB. et al, 2005).Используя кинематическую модель, Wolf A. и соавт. (2005) показали ошибкипри идентификации этих ориентиров и рассчитали величину погрешности ввычислениях ориентации вертлужного компонента. Например, при целевыхпоказателях в 45° инклинации и 20° антеверсии, общая ошибка в идентификациидвух передних верхних подвздошных остей и лобкового симфиза в 4 мм приведетк позиции чашки в 47° инклинации и 27° антеверсии (ошибка инклинации 2°, иошибка антеверсии 7°). Richolt J.A. и соавт. (2005) использовали ультразвук дляизучения глубины расположения костных ориентиров у 72 пациентов. Толщинамягких тканей в среднем составила 7.9 ± 3.4 мм над передними верхнимиподвздошными остями и 13.6 ± 4.1 мм над лобковым бугорком (на 5.7 ± 3.4 ммтолще, чем над подвздошными остями).

Толстый слой жировой ткани надкостными ориентирами соответственно привел бы к средней недооценкеантеверсии на 4.4° (от 1.3° до 5.5°). Для того чтобы уменьшить эту ошибку, DorrL.D. и соавт. (2005) применяли проколы кожи для точной идентификации костныхориентиров.Существует немного исследований, выполненных на малой выборке,которые доказывают большую эффективность установки ВК при использованииКН (Wentzensen A. et al, 2003; Grutzner P.A.

et al, 2004; Kalteis T. et al, 2004).Manzotti A. и соавт. (2009) в своем исследовании показали, что при использованииКН различие длины конечностей появляется реже, чем при классической технике«свободной руки», однако различия эти не были функционально значимы.Согласно данным мета-анализа исследований, посвященныхоценкеэффективности компьютерной навигации (Beckmann J.

et al 2009), средняявеличина инклинации и антеверсии при установке с помощью компьютернойнавигации статистически не отличается от классической техники установки, нонавигация уменьшает вариабельность положения ВК и риск его установки вне«безопасной зоны» и является полезной опцией для оптимизации установки чашки.Однако сравнение долгосрочных результатов до сих пор не выполнено, число54исследований и пациентов остается недостаточным, имеются ошибки винтерпретации данных и методологии исследований, несогласованность инедостаточность знаний об анатомии таза, сложность с интраоперационнойоценкойивыборомопознавательныхточекдляimage-freeсистем,обуславливающие необходимость продолжения дискуссии о целесообразностииспользования КН (Lembeck B., et al 2005; Richolt J.A.

et al, 2005; Stiehl J.B. et al,2005; Wolf A. et al, 2005; Mayr E. et al, 2006; Spencer J.M. et al, 2006; Beckmann J. etal, 2008). Еще более затрудняют ответ на этот вопрос сложности с корректнойоценкой позиции имплантата по рентгенологическим данным (Olivecrona H. et al,2004; Blendea S. et al, 2005). Таким образом, современные навигационныетехнологии позволяют устанавливать вертлужный компонент относительнопередней тазовой плоскости точно в соответствии с заданным планом (D’LimaD.D.

et al, 2000; DiGioia A.M. et al, 2002; Dorr L.D. et al, 2005; Jolles B.M. et al, 2004;Kalteis T. et al, 2005, 2006; Lembeck B. et al, 2005), в то же время, это оборудование,котороедоступноучреждениям,толькодлявысокобюджетнымегоработылечебно-профилактическимтребуетсядополнительныйвысококвалифицированный персонал, дополнительное время операции на расчетыи поворачивание пациента со спины (для установки датчиков) на бок, хирургам иперсоналу нужно соблюдать особенную осторожность, чтобы не блокироватьлазерные апертуры устройства,а также не допустить смещения контактныхдатчиков, результаты измерения зависят от точной идентификации костныхориентиров, что затруднительно у пациентов с высоким индексом массы тела. Нанастоящий момент не имеется исследований, доказывающих преимущества КНперед хирургической техникой опытного травматолога-ортопеда (Punwar S.

et al,2011).551.3.3 Робот-ассистированная хирургияОдной из наиболее современных вариаций компьютер-ассистированнойхирургии является MAKOplasty, установка компонентов эндопротеза при которойпроизводится хирургом под контролем робота MAKO (Рисунок 1.38).Рисунок 1.38 Внешний вид и рабочий интерфейс установки MAKO (ThompsonM., 2014)Согласно данным мультицентрового исследования (Malchau H., et al.

2012), 84%чашек находились в пределах «безопасной зоны» при MAKOplasty против 47% приустановке с помощью механических направителей, однако данных по числувывихов в обеих группах не приводится.1.3.4 Методика «поперечной связки»Несмотря на то, что КН последнего поколения значительно повысилиточность установки ВК в целевое положение, высокая стоимость и увеличениевремени операционного вмешательства не позволяют КН получить широкоераспространение (DiGioia A.M. 3rd et al, 2002; Kalteis T.

et al, 2006). Более того,значимыеколебанияввариационнойанатомииТБСиамплитудыфункционального наклона таза ставят под сомнение необходимость достижениястандартной ориентации ВК, универсальной для каждого пациента (Scheerlinck T.,562014; Desteli E.E. et al, 2015). Использование методики «безопасной зоны» неявляется идеалом: Rittmeister M. и Callitsis C.

(2006) проанализировали 500 ТЭТС ипришли к выводу, что частота вывихов внутри и вне пределов «безопасной зоны»одинакова. Сам Lewinnek G.E., гениальный исследователь, надолго опередившийсвое время, писал об удивительной закономерности: «наиболее опытный хирург«попадал» в границы «безопасной зоны» не чаще своих более молодых соратников,однако частота вывиха у его пациентов была значительно меньше». Сам авторметодики «безопасной зоны» объяснял это тем, что необходимы дополнительныезнания о вариационной анатомии и биомеханике ТБС.

По всей видимости,идеальное положение компонентов ТЭТС не может быть универсальным, ввидувариабельности анатомии ВВ и проксимального отдела бедренной кости(Scheerlinck T., 2014; Desteli E.E. et al, 2015). По мнению некоторых авторов (AbeH. et al, 2012), необходима установка ВК с учетом нозологии, однако, согласноисследованию Archbold H.A. и соавт. (2006, 2008), за исключением заболеваний,при которых происходит значительная деформация ВВ, например, тяжелойдисплазии, стабильность и восстановление функционального объема движенийбудут наилучшими при сохранении естественной биомеханики ТБС, ключом ккоторой является соблюдение естественного положения ВК, его инклинации,антеверсии и центра ротации в суставе, а также положения бедренного компонента.Несмотря на то, что многие хирурги продолжают использовать «безопаснуюзону» как ориентир для установки ВК, другие предпочитают отказаться отшаблонов (Archbold H.A.P.

et al, 2006, 2008; Beverland D., 2010; Fukui T. et al, 2013).Установка ВК в индивидуальное положение применяется с целью увеличения ОД,минимизациивероятностивозникновенияимпиджмента,асептическойнестабильности и дислокации (Schutte H. J. et al, 1998; Kennedy J.G. et al,1998;D’Lima D.D. et al, 2000; Widmer K.H. et al, 2004; Brown T.D. et al, 2008; Hisatome T.et al, 2011; Del Scheerlinck T., 2014).