Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 6

При анализе пациентов сповреждением почек с учетом повышения цистатина С>1,35 мг/л частота выявленияпоражения почек с 0 стадией ОБП увеличилась с 76,9% до 87,7% (p=0,097).Таблица 15.Классификация согласно KDIGO 2012 до исследования биомаркеров и ADQI 16 Workgroup 2017после исследования уровня биомаркеров (n=65)Пациенты с повреждением почек без определения Пациенты с повреждением почек с повышениембиомаркеров (n=50)уровня цистатина С>1,35 мг/л (n=57)ОПП 1 стадии19(38,0)ОПП 1 стадии19(33,3)ОПП 2 стадии10(20,0)ОПП 2 стадии10(17,5)ОПП 3 стадии16(32,0)ОПП 3 стадии16(28,1)ОБП35(70)ОБП 0 стадии7(12,3)ОБП 1 стадии10(17,5)ОБП 2 стадии5(8,8)ОБП 3 стадии15(26,3)Примечание: данные представлены, как количество наблюдений и %Для создания простого калькулятора риска были использованы независимыепредикторы, полученные ранее при помощи пошагового логистического регрессионногоанализа с определением ОШ (таблица 16).Таблица 16.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии (n=138)ПоказательОШКоэф.95% ДИPрегрессииMRSA8,002,07551,01-68,480,054Появление/ухудшение симптомов СН2,831,040411,27-6,320,011Гентамицин2,710,36408331,33-5,530,006ИБС в анамнезе2,350,85426331,05-5,270,038Лейкоциты > 11,5х109/л1,070,06919791,01-1,130,020Продолжительность госпитализации >1,030,03089531,01-1,050,0052320,7 днС-реактивный белок > 90 мг/л1,010,00752881,01-1,02Константа логит-регрессии-3,2751Используя коэффициенты регрессии, выведена формула риска:Pr(Y) = \frac{1}{1+exp(-XB)}где Pr(Y) - прогнозируемый риск развития почечной дисфункции, XB=coef1*предиктор1+coef2*предиктор2 + ....

+ константа логит-регрессии0,001Изучены осложнения и исходы ИЭ, установлено, что в группе пациентов снарушенной функцией почек чаще встречаются осложнения: эмболические события(p=0,033), появление/ухудшение симптомов сердечной недостаточности (p<0,001),персистирующая инфекция (p=0,005), персистирующая лихорадка (p<0,001),септический шок (p=0,003), кровотечения (p=0,028), госпитальная летальность (p<0,001)(таблица 17).Таблица 17.Различия в исходах ИЭ у пациентов с ОПП и без ОППОПП (n=138)без ОПП (n=71)χ2ПоказательОсложненияЭмболия, n (%)Появление/ухудшение симптомов СН, n (%)Кардиогенный шок, n (%)Персистирующая инфекция (положительные посевыкрови через 48 часов после начала АБТ), n (%)Персистирующая лихорадка (>7 дней на фоне АБТ),n (%)Локально неконтролируемая инфекция (клапанныеосложнения), n (%)Септический шок, n (%)Кровотечения, n (%)Антибиотик-ассоциированная диарея, n (%)ИсходСмерть в стационаре, n (%)Смерть в течение года после выписки, n (%)72(52,2)114(82,6)5(3,6)25(18,1)26(36,6)*43(60,6)***0(0,0)3(4,2)***4,651(37,0)7(9,9)***17,221(15,2)6(8,5)1,927(19,6)9(6,5(12(8,7)3(4,2)**0(0,0)*4(5,6)9,04,861(44,2)14(10,1)8(11,3)***9(12,7)23,02,67,8Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.

*p <0,05, ***p <0,001 – достоверность различийгруппы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОППИзучены осложнения и исходы ИЭ, установлено, что в группе неоперированныхбольных чаще встречаются осложнения: нефропатия, ассоциированная с ИЭ (p=0,007),септический шок (p=0,009). Всем пациентам с выполненной операцией вмешательствобыло показано. Анализ исходов у оперированных и неоперированных пациентов выявилдостоверно более низкую частоту летальных исходов как в стационаре (p=0,013), так и втечение первого года после выписки из стационара (p=0,006) в подгруппе схирургическим лечением (таблица 18).Таблица 18.Различия в исходах у оперированных и неоперированных пациентов с ИЭ (n=209)АБТ (n=175)АБТ + операцияχ2(n=34)ОсложненияНефропатия, ассоциированная с ИЭ, n (%)161(92,0)26(76,5)**7,3ОПП, n (%)118(67,4)20(58,8)Эмболия, n (%)82(46,7)16(47,1)Нарастание СН, n (%)129(73,7)28(82,4)24Кардиогенный шок, n (%)Персистирующая инфекция (положительныепосевы крови через 48 часов после начала АБТ),n (%)Локально неконтролируемая инфекция(клапанные осложнения) , n (%)Септический шок, n (%)Кровотечения, n (%)Антибиотик-ассоциированная диарея, n (%)Операция показана, согласно ESC 2009/2015, n(%)EuroSCORE II, (Me±IQR)ИсходСмерть в стационаре, n (%)Симптомы СН при выписке, n (%)NYHA II ФК при выписке, n (%)NYHA III ФК при выписке, n (%)Смерть в течение года после выписки, n (%)Симптомы СН через год, n (%)5(2,9)25(14,3)0(0,0)3(8,8)22(12,6)5(14,7)30(17,1)9(5,1)14(8,0)98(56,0)0(0,0)**0(0,0)2(5,9)34(100,0)***18,05(4,2-47,9)3,6(1,7-13,8)***64(36,6)93(53,1)55(31,4)6(3,4)23(13,1)48(27,4)5(14,7)**22(64,7)10(29,4)4(11,8)0(0,0)**14(41,2)2,86,91,823,76,22,22,47,6Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.

*p <0,05, ***p <0,001 – достоверностьразличий группы оперированных больных приведена по сравнению с группой консервативной терапииПри анализе выживаемости установлено, что кумулятивная выживаемость вышев группе оперированных больных по сравнению с группой консервативной терапии(рисунок 4).

Показатели выживаемости рассчитывали по методу Каплана–Майера.Значимость факторов риска оценивалась с применением регрессионной моделипропорциональных рисков Кокса (таблица 19). Установлено, что предикторамихудшей выживаемости стали: септический шок, ОПП, персистирующая лихорадка иЧСС на момент госпитализации более 110 ударов в минуту.Рисунок 4. Кривые выживаемости в группеоперированных и неоперированных пациентов с ИЭТаблица 19.Независимые предикторы летальности при помощи регрессионной модели пропорциональныхрисков Кокса (n=209)ПоказательОР95% ДИPСептический шок2,8161,573-5,041<0,001ОПП2,2421,025-4,9040,043Персистирующая лихорадка (>7 дней на фоне1,9141,094-3,3480,023АБТ)ЧСС при поступлении>110 уд/мин1,0171,004-1,0290,01025Выводы1. Нефропатия, ассоциированная с инфекционным эндокардитом, развивается у 90%пациентов.

В 66% случаев проявляется ОПП, в 36% развивается до госпитализации, в2% требует проведения ЗПТ. В 51% случаев ОПП возникает на фоне хроническойболезни почек, ОПП представлено преимущественно I (41%) и III (37%) стадиями, у64% развивается ОБП.2. У больных с ОБП выявлены более высокие концентрации NGAL в моче,цистатина С в сыворотке крови, у больных с ОПП выявлены более высокиеконцентрации цистатина С в сыворотке крови. Выявлены пороговые значения дляцистатина С: уровень в сыворотке при поступлении >1,35 мг/л является предикторомпочечной дисфункции, уровень в сыворотке крови при поступлении >1,87 мг/лассоциирован с появлением/ухудшением симптомов сердечной недостаточности, болеевысоким риском госпитальной летальности.3.

У пациентов с инфекционным эндокардитом определены независимыепредикторы ОПП: метициллинрезистентный стафилококк, появление/ухудшениесимптомов сердечной недостаточности, назначение гентамицина, ишемическая болезньсердца в анамнезе, лейкоциты при поступлении>11,5х109/л, продолжительностьгоспитализации>20,7 дней, С-реактивный белок > 90 мг/л. Определены независимыепредикторы ОБП: боль в пояснице, длительная лихорадка, ХБП в анамнезе, назначениегликопептидов.4. У пациентов с ОПП выявлена более высокая частота эмболий (52,2 и 36,6%),появления/ухудшения симптомов сердечной недостаточности (82,6 и 60,6%),персистирования инфекции (40,6 и 8,5%), развития септического шока (19,6 и 4,2%),кровотечений (6,5 и 0,0) и госпитальной летальности (44,2 и 11,3%).5.

По данным морфологического исследования почек выявлен широкий спектрпатологических изменений: у 28,6% пациентов диагностирован гломерулонефрит, у78,6% острый канальцевый некроз, у 10,7% абсцессы в почках, у 7,1% аллергическийтубулоинтерстициальный нефрит, у 3,6% инфаркт почки, у 3,6% эмболия в почечныесосуды. Вовлечение канальцев в патологический процесс ассоциировано сграмотрицательной флорой.6.

У пациентов с выполненным оперативным вмешательством по сравнению спациентами с консервативной терапией выявлена меньшая частота развитиясептического шока (0,0 и 17,1%), госпитальной летальности (14,7 и 36,6%), годичнойлетальности (0,0 и 13,1%). Хирургическое лечение увеличивает выживаемость,факторами, ухудшающими выживаемость, являются развитие септического шока, ОПП,персистирующая лихорадка и ЧСС при поступлении >110 уд в мин.Практические рекомендации1.