Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 3

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах исостоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложению материалов иметодов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 23 отечественных и 130 зарубежныхисточника. Работа содержит 54 таблиц и 23 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ исследование изучения частоты и фенотипов поражения почек включено 209пациентов (средний возраст составил 58 (36;72) лет) с верифицированным диагнозоминфекционного эндокардита, госпитализированных в городскую клиническую больницуим В.В.

Виноградова (№64) в 2010-2018 гг. (таб. 1). Из них у 65 пациентов проводилось9изучение маркеров почечного повреждения (NGAL, KIM-1, альбумин, цистатин С). Вклинико-морфологическое исследование почек включено 28 пациентов с ИЭ (26аутопсийных и 2 биопсийных образца).Диагноз достоверного или вероятного инфекционного эндокардита устанавливалина основании патологоанатомического критерия у всех умерших пациентов, длявыживших на основании общепринятых критериев Дюка (у включенных до августа 2015года - модифицированных критериев Дюка ESC 2009, после августа 2015 года –модифицированных критериев Дюка ESC 2015).

Острое течение ИЭ диагностировалосьпри длительности заболевания не более 56 дней (8 недель) и было выявлено у 169пациентов (80,9%), у остальных отмечалось подострое (затяжное) течение – более 8недель от начала симптомов до начала лечения. Не включались пациенты с неактивнымИЭ.У всех пациентов были оценены жалобы, данные анамнеза, проведено физическоеобследование (таб. 2), выполнено исследование общего клинического и биохимическогоанализов крови с определением уровня мочевины, СКр, электролитов, исследованиеобщего клинического анализа мочи (с подсчетом количества эритроцитов, лейкоцитов,количества белка), микробиологическое исследование крови в том числе методом ПЦР.У всех пациентов оценивали терапию амбулаторно и в стационаре (таб. 3).

Средняяпродолжительность госпитализации составила 24 (11;39) дней (Me (IQR)).Таблица 1.Клинико-демографическая характеристика пациентов (n=209)ПоказательЗначениеПол (м/ж), n (%)133/76(63,6)Возраст, годы58(36-72)Алкоголь, n (%)58(27,8)Внутривенная наркомания, n (%)64(30,6)Длительность ИЭ, дни43(26-69)ИЭ в анамнезе, n (%)26(12,4)ХСН в анамнезе, n (%)114(54,5)Артериальная гипертония, n (%)120(57,4)Сахарный диабет, n (%)49(23,4)Хронический пиелонефрит, n (%)50(23,9)HCV-инфекция, n (%)67(32,1)Онкология, n (%)14(6,7)Ревматические заболевания, n (%)9(4,3)ВИЧ, n (%)8(3,8)ХБП, n (%)87(41,6)Индекс Чарльстон, баллы5,4(4,0)Примечание: данные (возраст, длительность ИЭ) представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; какM±SD (индекс Чарльсон);Таблица 2.Клинические симптомы исследуемой группы (n=209)ПоказательЛихорадка, n (%)Лихорадка, С (M±SD)Значение191(91,4)38,5(1,0)10Одышка, n (%)Новый шум в сердце, n (%)Гепатомегалия, n (%)Спленомегалия, n (%)Периферические отеки, n (%)Кашель, n (%)Пурпура, n (%)Артралгии, n (%)Потеря веса, n (%)Боль в грудной клетке, n (%)Боль в пояснице, n (%)Пятна Лукина, n (%)Неврологическая симптоматика, n (%)“Барабанные” пальцы, n (%)Синкопэ, n (%)Пятна Дженуэя, n (%)Узелки Ослера, n (%)146(69,9)135(64,6)125(59,8)98(46,9)85(40,7)65(31,1)46(22,0)41(19,6)39(18,7)35(16,7)26(12,4)23(11,0)18(8,6)13(6,2)6(2,9)2(1,0)1(0,5)Примечание: данные (лихорадка) представлены как M±SDТаблица 3.Медикаментозная терапия амбулаторно и в стационаре, контрастные исследования(n=209)ПоказательАминогликозиды, n (%)Цефалоспорины, n (%)Гликопептиды, n (%)Пенициллины, n (%)Ансамицины, n (%)Фторхинолоны, n (%)Карбапенемы, n (%)Оксазолидиноны, n (%)Липопептиды, n (%)Тетрациклины, n (%)НПВС, n (%)Значение143(68,4)142(67,9)84(40,2)79(37,8)43(20,6)40(20,1)24(11,5)11(5,3)9(4,3)4(1,9)186(89,0)Контраст, n (%)36(17,2)В проспективное исследование по изучению биомаркеров почечногоповреждения (NGAL, KIM-1, альбумин, цистатин С) было включено 65 пациентов,госпитализированных с ИЭ (таб.

4). В подисследование морфологических измененийпри ИЭ включено 28 пациентов.Таблица 4.Клинико-демографическая характеристика пациентов с ИЭ, у которых исследовалисьпочечные биомаркеры (n=65)ПоказательПол (м/ж), n (%)Возраст, годыАлкоголь, n (%)Значение41/24(63,1)63(42-74)12(18,5)11Внутривенная наркомания, n (%)Длительность ИЭ, дниИЭ в анамнезе, n (%)ХСН в анамнезе, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Сахарный диабет, n (%)Хронический пиелонефрит, n (%)HCV-инфекция, n (%)Онкология, n (%)Ревматические заболевания, n (%)ВИЧ, n (%)ХБП, n (%)Индекс Чарльстон, баллы13(20,0)52(29-80)7(10,8)43(66,2)44(66,7)19(29,2)15(23,1)13(20,0)8(12,3)3(4,6)2(3,1)32(49,2)6,2(4,3)Примечание: данные (возраст, длительность ИЭ) представлены как медиана, 25-й и 75-й процентиль; какM±SD (индекс Чарльстон)В данной группе проводилась оценка клинических и лабораторных показателейсразу при поступлении до введения лекарственных препаратов.Оценка стандартных эхокардиографических параметров проводилась всемпациентам при стандартной эхокардиографии (Эхо-КГ) на аппарате VIVID-7 (GeneralElectric, США) по общепринятому протоколу, в дополнение к трансторакальнойэхокардиографии использовалась чреспищеводная эхокардиография.Микробиологическое обследование включало в себя бактериологическое(культуральный посев крови, в том числе посмертно), молекулярно-биологическое (ПЦРили ПЦР с последующим секвенированием) исследования, при аутопсии илиинтраоперационно аналогично исследовался материал ткани клапана (таб.

4). Спектрвозбудителей ИЭ представлен на рис.1.Таблица 4.Методы микробиологической диагностики у пациентов с ИЭ (n=209)МетодВыполненоКультуральный посев крови при жизни, n (%)ПЦР крови с последующим секвенированием при жизни, n(%)Культуральный посев крови посмертно, n (%)Культуральный посев ткани клапана посмертно, n(%)ПЦР ткани клапана посмертно, n(%)Культуральный посев ткани клапана интраоперационно,n(%)ПЦР ткани клапана интраоперационно, n(%)209(100)81(38,8)Исследованиеположительно137(65,5)47(58,0)57(27,3)54(25,8)11(5,3)26(12,4)39(68,4)36(66,7)10(90,9)7(26,9)4(1,9)4(100,0)12КНИЭГрамположительнаямикрофлораStaphylococcusS. aureusПолифлораMSSACandida albicansMRSACoNSKlebsiella pneumoniaeStreptococcusEnterococcusEscherichia coliНАСЕКГрамотрицательная микрофлораРисунок 1.

Спектр возбудителей ИЭ (n=209).КНИЭ – культуронегативный инфекционный эдокардитФенотипирование поражения почек проводилось на основании определенияпочечной функции и почечных синдромов. ОПП, ОБП и ХБП диагностировали согласнодействующим рекомендациям [KDIGO, 2012], стадии ОБП согласно консенсусу рабочейгруппы [ADQI 16 Workgroup, 2017]. В зависимости от наличия анамнеза ХБП выделены:ОПП de novo (у пациентов без анамнеза ХБП) и ОПП на фоне ХБП. При этом ХБПопределяли только как снижение СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1.73м2 на протяжении не менее3 месяцев, предшествующих госпитализации.

Нефропатией, ассоциированной с ИЭ,считалось наличие почечной дисфункции и/или почечных синдромов.Морфологическое исследование было выполнено 28 пациентам. Биопсияприжизненно была выполнена в двух случаях: в первом в связи с прогрессирующимнефротическим синдромом, несмотря на оптимальную терапию, во втором в связи спрогрессирующей почечной дисфункцией, в обоих случаях для определениядальнейшей тактики лечения.

Морфологические изменения в почках определялись постандартным гистологическим критериям, соответствующим признакам инфарктапочки, абсцесса почки, гломерулонефрита, канальцевого некроза, тубулоинтерстициального нефрита, эмболии в почечную артерию.Оценка структурных и функциональных изменений в почках сиспользованием биомаркеров (альбумин, NGAL, KIM-1, цистатин С) проводилась65 пациентам с ИЭ. Определялись цистатин С в сыворотке крови, молекула почечногоповреждения-1 (КИМ-1), нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин(NGAL), альбумин в моче. Уровень KIM-1, NGAL, альбумин в моче определялиметодом иммуноферментного анализа. Диапазон значений для KIM-1 составил от 1 до300 нг/мл.

В связи с отсутствием четко определенных пограничных значений для КИМ-131 в качестве референсного уровня использовалось среднее значение, составившее 1,0нг/мл, которое ранее уже апробировалось в рамках пилотного исследования поизучению биомаркеров почечного повреждения у пациентов с ИЭ. Уровень цистатинаС в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа. Диапазон значенийдля цистатина С в сыворотке – 0,5-1000 нг/мл. Референсный уровень цистатина С всыворотке определяли как 1,1 нг/мл.Оценка показаний к хирургическому лечению, периоперационного рискаопределялась согласно действующим рекомендациям для левостороннего иправостороннего ИЭ, риск периоперационной летальности оценивался по шкалеEUROSCORE IIОценка краткосрочных и долгосрочных исходов.

Краткосрочные исходыоценивали на основании длительности и результатов госпитализации. Долгосрочныеисходы оценивали через 12 месяцев при структурированном телефонном опросе.Регистрировали наличие повторных эпизодов ИЭ и смерть от любой причины.Статистический анализ результатов исследования проводили с использованиемпакетов прикладного программного обеспечения Stata/MP 14.2 for Windows 64-bit иExcel 2016 (Microsoft, США). Проверка распределений выполнялась с использованиемW-критерия Шапиро-Уилка. Для количественных переменных с нормальнымраспределением рассчитывалось среднее арифметическое значение (М) и стандартноеотклонение (SD), для количественных переменных с асимметричным распределением(Skewness>1) рассчитывалась медиана (Me) и интерквартильный размах (IQR).Достоверность различий между двумя группами по количественным переменнымоценивали при помощи U-критерия Мана-Уитни.