Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 4

Для сравнения трех независимыхгрупп использовали критерий Краскела-Уоллиса. Качественные переменные описывалиабсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков икачественных переменных пользовались критерием хи-квадрат Пирсона(χ2). Результатысчитали статистически значимыми при значениях двустороннего р <0,05. Для сравнениятрех независимых групп использовали критерий Краскела-Уоллиса с меньшим уровнемстатистической значимости (p <0,017).

Все переменные, для которых былапродемонстрирована значимость межгрупповых различий, были включены вмногофакторный регрессионный анализ, где при помощи логистической регрессииопределялось отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Дляоценки диагностической эффективности показателей использовали ROC–анализ сопределением площади по ROC-кривой (AUC). Пороговые значения дляколичественных предикторов устанавливались на основе соотнесения маржинальныхвероятностей с выбранным баллом отсечения. Балл отсечения был выбран приоптимальном соотношении чувствительности и специфичности.

Каждую группупациентов с нарушением функции почек рассматривали в качестве фиксированногоэффекта, каждую подобранную по демографическим характеристикам паруконтрольной группы - в качестве случайного эффекта. Наименьшие площади отмечалидля каждой группы, различия между группами с различными почечнымиповреждениями и контрольной группой оценивали по логарифмической шкале с14соответствующими 90% ДИ. Вычислены обратно-трансформируемые коэффициенты и90% ДИ.

Для создания простого калькулятора риска были использованы независимыепредикторы, полученные раннее при помощи пошагового логистическогорегрессионного анализа с определением ОШ, используя коэффициенты регрессии,выведена формула риска (Pr(Y) = \frac{1}{1+exp(-XB)},где Pr(Y) - прогнозируемый рискразвития почечной дисфункции, XB= coef1*предиктор1+coef2*предиктор2 + .... +константа логит-регрессии). Первичным критерием оценки выживаемости установленакумулятивная выживаемость – промежуток между датой появления первых симптомов идатой смерти от любой причины.

Оценку статистически значимых различий кривыхвыживаемости проводили с помощью log-rank-теста. Рассчитывали 95% доверительныйинтервал (95% ДИ) и отношение рисков (ОР). На основании показателей выживаемостипо каждому исследованию были построены графические изображения – кривыевыживаемости.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИзучение клинико-демографических, лабораторных и морфологическихвариантов поражения почек при инфекционном эндокардитеВ общей группе вовлеченность почек в патологический процесс составила 89,5%(187 пациентов). Изменения в осадке мочи и нарушения функции почек выявлены у 127(67,9%), изолированные изменения в осадке мочи у 49(26,2%), а изолированноенарушение функции у 11 (5,9%) пациентов. Повышение уровня креатинина,соответствующее критериям ОПП, было выявлено у 138 (66,0%) пациентов,продолжительность снижения функции почек составила 9(6-16) дней, при этом в группус повышением креатинина более 8 дней, но более 90 дней, вошли 85 пациентов.

ОППпредставлено I стадией (40,6%), II стадией (22,5%), III стадией (36,9%).Проанализированы основные клинико-лабораторные характеристики пациентов взависимости от развития ОПП. Пациенты с ОПП не отличались от пациентов безнарушения функции почек по полу (соотношение мужчин и женщин в группе без ОППсоставило 1:1,8). В группе с ОПП средний возраст пациентов был выше и составил57,7±18,6 лет по сравнению с группой без ОПП 49,6±19,8 лет (p=0,0018).

При анализеассоциаций с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличиемсопутствующей патологии установлено, что у пациентов с ОПП была достоверно вышечастота внутривенной наркомании, ХСН, ИБС, ФП, артериальной гипертонии,хронического вирусного гепатита С, онкологии и ХБП. В группе пациентов с эмболиейв почечную артерию ОПП отмечалось в 100% случаев (5 пациентов).Пациенты с развитием ОПП в отличие от пациентов без ОПП характеризовалисьболее выраженными изменениями клеточного состава крови и высоким уровнемвоспалительных маркеров (таблица 5).Таблица 5.Средние значения клеточного состава крови и воспалительных маркеров в зависимости от наличия ОПППоказательс ОППбез ОПП15(n=138)(n=71)Лейкоциты, 109/л14,9±7,811,8±6,2**Тромбоциты, 1012/л198,5±127,9267,1±127,8***RDW15,7±2,214,8±2,2**С-реактивный белок, мг/л156,9±91,495,6±81,0***Примечание: данные представлены как среднее и стандартное отклонение; *p <0,05, **p<0,01 ***p <0,001 –достоверность различий группы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОППУ пациентов с ОПП в отличие от пациентов без ОПП продолжительностьгоспитализации была дольше (29,6±22,6 и 22,2±13,7, соответственно, p<0,01), в томчисле продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии (3,6±2,6 и0,9±0,4, соответственно, p=0,004).

При анализе клинических проявлений ИЭ упациентов с ОПП достоверно чаще возникали осложнения (80(74,1%) и 28(25,9%),соответственно, p<0,05), наблюдались симптомы сердечной недостаточности,сосудистые и иммунологические феномены. Выявлено, что частота ОПП быладостоверно выше у пациентов с двусторонним ИЭ (p=0,05) и достоверно ниже упациентов с правосторонним ИЭ (p=0,005), при этом ОПП достоверно реженаблюдалось у пациентов с изолированным поражением трикуспидального клапана(38,0% против 18,1%, при p=0,003), а частота ОПП была выше при поражениимитрального, аортального или нескольких клапанов, однако без достоверных различий,p=0,891, p=0,313 и p=0,079 соответственно.Пациенты с ОБП достоверно не отличались по полу (соотношение мужчин иженщин в группе без ОБП составило 1:1,8), возрасту (средний возраст в группе с ОБП55,4±19,5 лет по сравнению с группой без ОБП 54,1±19,2 лет (p=0,68).

При анализеассоциаций с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличиемсопутствующей патологии не установлено достоверных различий между группой с ОБПпо сравнению с группой без ОБП, кроме наличия ХБП в анамнезе (45,1% против 31,6%при p=0,05). У пациентов с ОБП в отличие от пациентов без ОБП продолжительностьзаболевания была дольше (57,5±44,2 и 45,8±36,1, соответственно, p=0,047), в том числепродолжительность госпитализации (31,6±20,9 и 19,3±16,7, соответственно, p<0,001).При анализе клинических проявлений ИЭ у пациентов с ОБП достоверно чащенаблюдалась лихорадка, боли в пояснице. Частота ОБП была достоверно выше упациентов с поражением нескольких клапанов (12,0% против 3,9%, при p=0,051), какихлибо других связей с локализацией вегетации обнаружено не было.При морфологическом исследовании (n=28) достоверно чаще выявлялосьпоражение канальцев, чем клубочков, p=0,014.

Основным паттерном при пораженииклубочков стала пролиферация мезангия, ни одного случая образования полулуний намне встретилось. При этом пролиферация чаще возникает диффузная (87,5%), чемфокальная (12,5%). Поражение клубочков чаще встречалось у пациентов с подострымтечением ИЭ (более 56 дней), p=0,057 (χ2=3,63). При изучении влияния различныхфакторов на вовлечение клубочков или канальцев на основании морфологическогоисследования не было получено статистически достоверных групповых различий, кромеграмотрицательной флоры в качестве возбудителя, при которой достоверно чаще16поражаются канальцы, p=0,019. На основании выявленных структурных изменений былустановлен морфологический диагноз (таблица 6, рисунок 2).Таблица 6.Морфологический диагноз при исследовании почек у пациентов с ИЭ (n=28).ПоказательЗначениеГломерулонефрит, n(%)8(28,6)Мембранопролиферативный гломерулонефрит, n(%)3(10,7)Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, n(%)5(17,9)Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями, n(%)0(0,0)Острый канальцевый некроз, n(%)22(57,9)Острый канальцевый некроз (ишемический), n(%)11(39,3)Острый канальцевый некроз (токсический), n(%)11(39,3)Тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)3(10,7)Аллергический тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)2(7,2)Инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит, n(%)1(3,6)Абсцесс почки, n(%)3(10,7)Инфаркт почки, n(%)1(3,6)Эмболия в почечный сосуд, n(%)1(3,6)Шоковая почка, n(%)4(14,3)гломерулосклерозаллергический тубулоинтерстициальный нефритсептический эмбол в просвете сосудаинфаркт почкиострый канальцевый некрозабсцесс почкигломерулонефритострый канальцевый некрозРисунок 2.

Морфологические изменения в почках при ИЭ (n=28)17При анализе связей микробиологической структуры с клиническими проявлениямивыявлены достоверные различия в частоте почечных синдромов у пациентов с MRSA,грамотрицательной и полифлорой (соответственно p=0,036; p=0,005; p=0,003), у такихпациентов чаще наблюдался острый нефритический синдром. При изученииклинических ассоциаций с возбудителем ИЭ снижение почечной функции достовернобыло связано с MRSA (p=0,012), грамотрицательной флорой (p=0,01), полифлорой(p=0,003), при этом наблюдалось продолжительное снижение функции: у пациентов сMRSA медиана снижения почечной функции составила 9 дней (IQR 4-14), сграмотрицательной флорой медиана снижения почечной функции составила 9 дней (IQR5-12), с полифлорой медиана снижения почечной функции составила 10 дней (IQR 7-14),однако, без достоверных различий по сравнению с почечным повреждением, вызваннымдругими микроорганизмами при ИЭ.

Частота острого повреждения почек и остройболезни почек в зависимости от возбудителя ИЭ достоверно не различалась.При анализе связей антибактериальной терапии с почечными синдромамивыявлены достоверные различия в частоте почечных синдромов у пациентов,получающих карбапенемы и тетрациклины (соответственно p=0,022; p=0,02), у такихпациентов чаще наблюдался острый нефритический синдром. При изученииклинических ассоциаций с антибактериальной терапией снижение почечной функциидостоверно было связано с назначением аминопенициллинов (p<0,001), карбапенемов(p=0,018), гликопептидов (p=0,005), ансамицинов (p=0,043), при этом медианапродолжительности снижения почечной функции составила: у пациентов, получающихаминопенициллины, 9 дней (IQR 6-15), карбапенемы – 9 дней (IQR 4-25), гликопептиды– 11 дней (IQR 7-22), ансамицины – 11 дней (IQR 7-22).