Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 5

Достоверных различий междупродолжительностью почечной дисфункции и группой АБТ не выявлено. Остроепочечное повреждение было ассоциировано с назначением аминопенициллинов,карбапенемов, гликопептидов и ансамицинов. Острая болезнь почек былаассоциирована с назначением аминогликозидов, ансамицинов.Для выявления независимых предикторов развития ОПП у пациентов с ИЭ дляпараметров со значимыми межгрупповыми различиями выполнялся пошаговыйлогистический регрессионный анализ с определением ОШ развития ОПП (таблица 7).Пороговые значения для количественных предикторов развития ОПП устанавливалисьна основе соотнесения маржинальных вероятностей с выбранным баллом отсечения,который был выбран при оптимальном соотношении чувствительности испецифичности и составил 0.62.Таблица 7.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии (n=138)ПоказательОШ95% ДИPMRSAПоявление/ухудшение симптомов СНГентамицинИБС в анамнезеЛейкоциты > 11,5х109/лПродолжительность госпитализации > 20,7 днС-реактивный белок > 90 мг/л8,002,832,712,351,071,031,011,01-68,481,27-6,321,33-5,531,05-5,271,01-1,131,01-1,051,01-1,020,0540,0110,0060,0380,0200,0050,00118Аналогично выявлялись предикторы развития ОБП у пациентов с ИЭ (таблица 8).Таблица 8.Независимые предикторы развития ОБП при ИЭ при помощи логит-регрессии (n=133)ПоказательОШ95% ДИPБоль в пояснице4,041,29-12,690,017Лихорадка3,211,13-9,120,028ХБП в анамнезе2,201,17-4,150,015Гликопептиды1,871,01-3,510,051Почечные исходы у пациентов с ОПП: у 74 (54,3%) пациентов функция почек кокончанию заболевания восстановилась до исходного уровня, 60(43,5%) пациентов сОПП умерли в стационаре, у 1(0,7%) пациента при разрешении ОПП сформироваласьХБП и у 2(1,4%) уже имеющаяся ХБП прогрессировала до следующей стадии, ЗПТпроводилась у 3(2,2%) пациентов.

Почечные исходы у пациентов с ОБП: у 49 (36,8%)пациентов функция почек к окончанию заболевания восстановилась до исходногоуровня, 32 (24,0%) пациентов с ОБП умерли в стационаре, у 1(0,7%) пациента призавершении ОБП сформировалась ХБП и у 2(1,4%) уже имеющаяся ХБПпрогрессировала до следующей стадии, ЗПТ проводилась у 3(2,2%) пациентов.При анализе количества событий ОПП выявлено, что в большинстве случаев, у120(87,0%), эпизод ОПП на фоне ИЭ возникает однократно, у 18(13%) два и более раз загоспитализацию. Основные причины ОПП при ИЭ представлены в таблице 9.Таблица 9.Этиология ОПП при инфекционном эндокардите (n=138).ПоказательАктивность ИЭ, n(%)Назначение аминогликозидов, n(%)Ухудшение симптомов СН, n(%)Гипотония, n(%)Сепсис, n(%)Назначение гликопептидов, n(%)Гепаторенальный синдром, n(%)Контраст-индуцированная нефропатия, n(%)Кровотечение, n(%)Обструкция мочевыводящих путей, n(%)После кардиохирургической операции, n(%)Назначение НПВС, n(%)Значение70(50,7)34(24,6)16(11,6)15(10,9)11(8,0)9(6,5)3(2,2)2(1,4)1(0,7)1(0,7)1(0,7)0(0,0)Анализ распространенности вариантов ОПП в популяции пациентов с ИЭпродемонстрировал, что ОПП на фоне ХБП развивается в 50,7% случаев (n=70).Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП без анамнеза ХБП(ОПП de novo) были старше и имели более высокий индекс коморбидности,характеризовались большей частотой ССЗ: ИБС, инфаркта головного мозга, АГ, ФП,ХСН, а также СД, ХРБС и регулярной антитромботической терапии.

Среди пациентов сОПП de novo достоверно чаще встречались пациенты мужского пола, пациенты свнутривенной наркоманией, курением, злоупотреблением алкоголем. Пациенты с ОПП19de novo чаще имели правосторонний ИЭ (36,8% и 13,4%, при p=0,002) с поражениемтрикуспидального клапана, реже левосторонний ИЭ (57,3% и 76,5%, при p=0,012), ИЭ вэтой группе чаще вызывался грамположительной флорой. У пациентов с ОПП на фонеХБП были выявлены ассоциации с назначением гликопептидов. При анализе почечныхисходов выявлено, что у пациентов с ОПП на фоне ХБП было достоверно большелетальных исходов, в группе ОПП de novo чаще функция почек восстанавливалась доисходного уровня.

У 2 (2,9%) пациентов с ОПП на фоне ХБП произошлопрогрессирование стадии ХБП, у 1 (1,5%) пациентов с ОПП de novo сформироваласьХБП, ЗПТ у пациентов ОПП на фоне ХБП проводилась в 2(2,9%) случаев, у пациентов сОПП de novo в 1(1,5%).Проанализирована динамика уровня СКр в ходе госпитализации у всех пациентов сИЭ. У 36,2% пациентов ОПП было диагностировано ретроспективно на основанииснижения СКр при поступлении в стационар (раннее ОПП). В группе пациентов споздним ОПП (развившимся в стационаре), по сравнению с пациентами с ранним ОПП,преобладали мужчины, они были старше и характеризовались большей коморбидностью(большая частота АГ, ИБС, ФП, ХСН). В группе пациентов с ранним ОПП средисопутствующих заболеваний достоверно чаще встречался хронический вирусныйгепатит С, внутривенная наркомания, злоупотребление алкоголем, курение, у пациентовс ранним ОПП чаще был поражен трикуспидальный клапан (28,0% и 12,5%, приp=0,023).

При изучении влияния возбудителя ИЭ на частоту развития раннего ипозднего ОПП межгрупповых различий выявлено не было. При изучении влиянияантибактериальной терапии на частоту развития раннего и позднего ОПП выявлено, чтоу пациентов с поздним ОПП достоверно чаще назначались пенициллины, устойчивые кдействию пенициллиназы (оксациллин), аминопенициллины, у пациентов с раннимОПП достоверно чаще назначались цефалоспорины, карбапенемы, липопептиды.

Прианализе почечных исходов у пациентов с ранним и поздним ОПП достоверныхмежгрупповых различий не выявлено: у 44(50%) пациентов из группы позднего ОПП иу 31(62%) пациентов из группы раннего ОПП функция почек восстановилась доисходного уровня, прогрессирование ХБП до следующей стадии возникло у 2(2,3%)пациентов с поздним ОПП, формирование ХБП возникло у 1 (1,1%) пациента с позднимХБП, ЗПТ у пациентов поздним ОПП проводилась в 2(2,9%) случаев, у пациентовранним ОПП в 1(1,5%).Проанализированы уровни биомаркеров почечного повреждения у 65 пациентов сИЭ.

Установлено, что пациенты с нарушением функции почек по сравнению с группойбез ОПП характеризовались более высокими средними значениями всех биомаркеровповреждения почек, однако, достоверная разница была получена только для цистатина С(таблица 10).Полученные результаты позволяют рассматривать цистатин С в сыворотке крови,как маркер ОПП у пациентов с ИЭ. При анализе уровня биомаркеров с учетом кромеобщепринятых критериев нарушения почечной функции, основанных на уровнекреатинина, но и клинических проявлений в виде почечных синдромов установлено, что20пациенты с вовлечением почек в патологический процесс имеют достоверно болеевысокие значения цистатина С (p=0,035) и NGAL (p=0,05) (таблица 11).Таблица 10.Средние значения биомаркеров повреждения почек в зависимости от наличия ОПП.Показательс ОПП (n=45)без ОПП (n=20)Креатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношение альбумин/креатинин мг/ммольЦистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, ng/мл2,1(0,7-4,0)20,1(5,4-96,3)7,6(2,4-39,3)1,9(1,4-2,3)1575(948,0-2829,5)21,0(1,3-69,4)4,8(0,8-5,8)19,5(0,8-116,2)6,5(0,2-77)1,3(1,0-1,5)***1004,5(328,0-1820)5,0(1,5-23,3)Примечание: данные представлены как медиана 25,75 квартили.

*p <0,05, ***p <0,001 – достоверность различийгруппы с развитием ОПП приведена по сравнению с группой без ОППТаблица 11.ПоказательБиомаркеры у больных с ОБП и без ОБП на фоне ИЭс ОБП (n=50)Креатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношение альбумин/креатинин мг/ммольЦистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, ng/мл2,4(0,7-4,6)24,5(8,2-96,3)12,5(2,5-39,3)1,7(1,3-2,2)1570,0(773,5-2249,0)19,0(2,7-59,4)без ОБП (n=15)1,7(0,8-8,0)1,3(0,8-7,2)1,1(0,2-6,5)1,3(1,1-1,5)*508,9(351,7-1900,0)1,9(0,2-10,3)*Примечание: данные представлены как медиана, 25,75 квартили.

*p <0,05, ***p <0,001 – достоверность различийгруппы с развитием ОБП приведена по сравнению с группой без ОБППолученные результаты позволяют рассматривать NGAL в моче и цистатин С всыворотке крови в качестве маркеров ОБП. Для изучения биомаркеров в качественезависимых предикторов развития ОПП у пациентов с ИЭ для параметров созначимыми межгрупповыми различиями выполнялся пошаговый логистическийрегрессионный анализ с определением ОШ развития ОПП (таблица 12).Таблица 12.Независимые предикторы развития ОПП при ИЭ при помощи логит-регрессии (n=65)ПоказательОШ95% ДИPЦистатин С > 1,35 мг/л14,01,74-112,20,013Лейкоциты > 11,5х109/л1,351,11-1,660,003Продолжительность госпитализации > 20,7 дн1,101,03-1,160,004При изучении прогноза пациентов с ИЭ (n=65) установлено, что повышениеуровня всех биомаркеров ассоциировано с наличием признаков сердечнойнедостаточности, а повышение уровня цистатина С ассоциировано с госпитальнойлетальностью (таблица 13).Таблица 13.Уровень биомаркеров у пациентов с ИЭ в зависимости от прогнозаБиомаркерЯвления СНГоспитальная летальность(> 2 ФК NYHA)ДанетДаНетКреатинин в моче,2,6(0,8-4,8)0,9(0,4-5,4)*2,6(0,5-4,6)2,2(0,7-5,2)ммоль/лАльбумин в моче, мг/л22,3(6,3-105,2)5,1(1,2-35,2)*20,1(8,2-96,3)19,5(1,3-114,1)Отношение9,5(1,7-44,0)7,4(2,4-21,6)*7,6(2-185)6,5(1,1-39,3)альбумин/креатининмг/ммоль21Цистатин С в сыворотке,мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, пг/мл1,8(1,4-2,2)1,0(0,9-1,2)***1,9(1,7-2,4)1,5(1,2-2,0)**1575(792,32274,5)16,8(2,2-63,1)505,4(211,01540)**6,1(0,1-17,4)*1575,0(771,62700,0)19,3(1,3-60,1)1520,0(508,91900,0)10,3(1,5-50,9(Примечание: *p<0,05 **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой с осложнениямиПри выполнении логистического регрессионного анализа выявлено, что цистатин Сявляется независимым предиктором госпитальной летальности – ОШ 3,16 (95%ДИ 1,257,99), p=0,006.

Пороговое значение для цистатина С составило 1,87 мг/мл с балломотсечения 0,3 (рисунок 3).Рисунок 3. Пороговое значения для цистатина С вкачестве предиктора госпитальной летальностиИзучены взаимосвязи уровня биомаркеров ОПП с клиническими характеристикамии маркерами воспаления. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют оналичии прямых связей цистатина С в сыворотке и KIM-1 в моче с индексомкоморбидности, обратных взаимосвязей – с количеством тромбоцитов, для цистатина Свыявлены прямые связи с уровнем креатинина, риском периоперационной летальности,для KIM-1 – с уровнем креатинина в моче, взаимосвязей для NGAL не выявлено(таблица 14).Таблица 14.Корреляционный анализ взаимосвязей биомаркеров острого почечного повреждения.Альбумин в Отношение Цистатин СKIM-1 вNGAL вмоче, мг/л альбумин/крвмоче, пг/мл моче, пг/млеатининсыворотке,мг/ммольмг/лГемоглобин, г/лr=-0,02r=0,04r=-0,49r=-0,55r=0,21Лейкоциты, 109/лr=-0,30r=-0,15r=-0,41r=-0,26r=-0,33Тромбоциты, 1012/лr=-0,22r=-0,07r=-0,70**r=-0,79**r=-0,29RDWr=0,01r=0,18r=0,42r=0,13r=0,31С-реактивный белок, мг/лr=0,35r=0,41r=-0,33r=-0,18r=-0,43Ревматоидный фактор, мг/млr=-0,30r=-0,43r=0,01r=-0,08r=0,14Скр при поступлении,r=0,11r=-0,02r=0,49*r=0,37r=0,02мкмоль/л22СКФ CKD-EPI при поступлении,мл/мин/1.73м2Калий, ммоль/лНатрий, ммоль/лХлор, ммоль/лКреатинин в моче, ммоль/лАльбумин в моче, мг/лОтношениеальбумин/креатинин мг/ммольЦистатин С в сыворотке, мг/лKIM-1 в моче, пг/млNGAL в моче, пг/млРазмер вегетации, ммEuroSCORE IIФВ левого желудочка, %r=0,06r=-0,06r=-0,55*r=-0,09r=-0,12r=-0,13r=0,35r=0,39r=0,25r=-0,10r=0,33r=0,27r=-0,22r=0,86***r=-0,19r=0,01r=0,15r=0,01r=-0,18r=-0,24r=-0,29r=0,16r=0,34r=0,70**r=0,32r=-0,06r=0,18r=-0,56r=-0,38r=-0,34r=-0,16r=0,01r=0,32r=0,29r=-0,01r=0,86***r=-0,18r=0,32r=-0,16r=0,23r=-0,20r=-0,29r=-0,23r=-0,06r=0,01r=0,23r=-0,35r=0,02Индекс Чарльсон, баллыr=0,42r=0,17Примечание: *p <0,05, **р <0,01, ***р <0,001r=0,32r=0,29r=0,17r=0,56*r=-0,17r=-0,01r=0,2r=0,07r=-0,27r=0,08r=0,01r=0,29r=0,74**r=0,79**r=0,30Учитывая высокую достоверность полученных данных в отношении цистатина С,можно отнести таких пациентов к 0 стадии ОБП (таблица 15).