Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска), страница 2

Установлено, что ОПП развивается в 66% случаев ипредставлено преимущественно I (41%) и III (37%) стадиями, ОБП развивается у 64%.Установлено, что ОПП у пациентов с ИЭ на фоне ХБП развивается в 51% случаев.Пациенты с ОПП на фоне ХБП по сравнению с пациентами с ОПП de novoхарактеризуются большей частотой ССЗ (ИБС, инфаркт головного мозга, АГ, ФП,ХСН),другихсопутствующихзаболеваний(СД,ХРБС),регулярнойантитромботической терапии, назначения гликопептидов и увеличением госпитальнойлетальности.6Установлено, что медиана длительности снижения почечной функции приинфекционном эндокардите составляет 9 дней (интерквартильный размах 6-16).Пациенты с ОБП по сравнению с пациентами без ОБП характеризуются большейчастотой болевого синдрома в пояснице, длительной лихорадкой, наличием ХБП ванамнезе, поражением нескольких клапанов, ассоциацией с назначением гликопептидови ансамицинов.По данным морфологического исследования (n=28) у 28,6% пациентовдиагностирован гломерулонефрит, у 78,9% острый канальцевый некроз, у 10,7%абсцессы в почках, у 7,1% аллергический тубулоинтерстициальный нефрит, у 3,6%инфаркт почки, у 3,6% эмболия в почечные сосуды.

Вовлечение канальцев впатологический процесс ассоциировано с грамотрицательной флорой.Проанализировано значение биологических маркеров в диагностике и определениипрогноза поражения почек при инфекционном эндокардите (n=65). Установлено, чтоцистатин С является ранним маркером ОПП, его независимым предиктором ипредиктором госпитальной летальности. Установлено, что цистатин С и NGALявляются маркерами ОБП. Частота выявления нарушения функции почек увеличилась с77% до 88% при учете пациентов с повышением уровня цистатина С>1,35мг/л. NGAL упациентов с инфекционным эндокардитом изучалась впервые.

Разработан калькуляторриска развития почечной дисфункции при ИЭУстановлены предикторы развития ОПП: метициллинрезистентный стафилококк,появление/ухудшение симптомов сердечной недостаточности, назначение гентамицина,ИБС в анамнезе, лейкоцитоз при поступлении>11,5х10 9/л, продолжительностьгоспитализации>20,7 дней, С-реактивный белок>90мг/л. В подисследовании сбиомаркерами независимым предиктором ОПП определен цистатин С>1,35 мг/л.Установлены предикторы развития ОБП: болевой синдром в пояснице, длительнаялихорадка, ХБП в анамнезе, назначение гликопептидов.Выявлено, что повышение уровня цистатина С в сыворотке при поступлении>1,87мг/л ассоциировано с появлением/ухудшением симптомов сердечной недостаточности иболее высоким риском госпитальной летальности.Установлено, что пациенты с ОПП по сравнению с пациентами без ухудшенияфункции почек характеризуются более высокой частотой осложнений: развитияэмболий (52,2 и 36,6%), прогрессирования сердечной недостаточности (82,6 и 60,6%),персистирования инфекции (40,6 и 8,5%), развития септического шока (19,6 и 4,2%),кровотечений (6,5 и 0,0) и госпитальной летальности (44,2 и 11,3%).

При этом пациентыс выполненным оперативным вмешательством по сравнению с пациентами сконсервативной терапией имеют меньшую частоту развития септического шока (0,0 и17,1%), госпитальной летальности (14,7 и 36,6%), годичной летальности (0,0 и 13,1%).Установлено, что развитие септического шока, ОПП, персистирование лихорадки иЧСС>110 уд в мин снижают выживаемость у пациентов с инфекционным эндокардитом,единственным фактором, увеличивающим выживаемость является хирургическоелечение.Практическая значимость7На основании анализа анамнестических, клинико-демографических, лабораторноинструментальных данных пациентов с ИЭ установлена частота, выраженность,фенотипы нефропатии, ассоциированной с ИЭ и предикторы ее развития, что даетвозможность выделить группу пациентов с высоким риском вовлечения почек впатологический процесс в ходе заболевания.На основании анализа микроскопии была установлена частота, выраженность иварианты морфологических изменений, установлены ассоциации с клиническимипроявлениями, возбудителями ИЭ, лекарственными препаратами.Изучение уровня биомаркеров ОПП в группах пациентов с нефропатией и безпродемонстрировало, что вовлечение почек ассоциировано с более высокими уровнямибиомаркеров (NGAL, KIM-1, альбумин в моче, цистатин С в сыворотке крови), приэтом достоверные данные получены для NGAL и цистатина С, что дает возможностьопределения их как маркеров доклинического повреждения почек, а цистатина С - и вкачестве предиктора развития ухудшения функции почек в ходе заболевания.Установлены предикторы ОПП (в порядке уменьшения значимости):метициллинрезистентный стафилококк, появление/ухудшение симптомов сердечнойнедостаточности, назначение гентамицина, ИБС в анамнезе, лейкоцитоз припоступлении>11,5х109/л, продолжительность госпитализации>20,7 дней, С-реактивныйбелок>90мг/л.

В подисследовании с биомаркерами независимым предиктором ОППопределен цистатин С>1,35 мг/л. Разработан калькулятор риска развития ОПП.Установлены предикторы развития ОБП (в порядке уменьшения значимости): болевойсиндром в пояснице, длительная лихорадка, ХБП в анамнезе, назначениегликопептидов.У пациентов с инфекционным эндокардитом при анализе выживаемостиустановлено, что кумулятивная выживаемость выше в группе оперированных больныхпо сравнению с группой с консервативной терапией, определены предикторы худшейвыживаемости (в порядке уменьшения значимости): септический шок, ОПП,персистирующая лихорадка, ЧСС при поступлении >110 уд в минуту, что позволитидентифицировать подгруппы пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов.Положения, выносимые на защиту1.

Нефропатия, ассоциированная с инфекционным эндокардитом, развивается у90%. В 66 % проявляется ОПП, в 36 % развивается до госпитализации, в 2% требуетпроведения ЗПТ. В 51% случаев ОПП возникает на фоне ХБП, представленопреимущественно I (41%) и III (37%) стадиями. ОБП развивается у 64%.2. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является предикторомразвития неблагоприятного прогноза ОПП при инфекционном эндокардите. Уровеньцистатина С в сыворотке крови при поступлении >1,87 мг/л ассоциирован спрогрессированием сердечной недостаточности и более высоким риском госпитальнойлетальности3. Предикторы ОПП: метициллинрезистентный стафилококк, назначениегентамицина,появление/ухудшениесимптомовсердечнойнедостаточности,ишемическая болезнь сердца анамнезе, уровень лейкоцитов при поступлении,8продолжительность госпитализации, уровень С-реактивного белка могут стать основойдля разработки простого калькулятора риска снижения функции почек.4.

Пациенты с ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почекхарактеризуются более высокой частотой осложнений: развития эмболий,появления/ухудшения симптомов сердечной недостаточности, персистированияинфекции, развития септического шока, кровотечений и госпитальной летальности.Установлено, что развитие септического шока, ОПП, персистирование лихорадки и ЧССпри поступлении > 110 уд в мин снижают выживаемость у пациентов с инфекционнымэндокардитом, а хирургическое лечение является единственным фактором,увеличивающим выживаемость.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс накафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имВ.С.

Моисеева, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клиническойфармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов», а также в практическую работукардиологических, терапевтических отделений, отделения реанимации и интенсивнойтерапии кардиологического профиля ГБУЗ ГКБ им В.В. Виноградова ДЗМ (Москва).Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры внутреннихболезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им В.С. Моисеевамедицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» исотрудников ГБУЗ ГКБ им В.В.

Виноградова ДЗМ г. Москвы 28 июня 2018 г. Основныеположения диссертации доложены на XV ежегодном Конгрессе «Молекулярнаядиагностика 2017» (Москва, 2017), II Всероссийская конференция молодых терапевтов(Москва, 2018), Российских кардиологических конгрессах (Санкт-Петербург 2017,Москва 2018) Европейском конгрессе по микробиологии (Вена, 2017), Европейскихконгрессах по сердечной недостаточности (Флоренция, 2016, Барселона 2017, Мюнхен2018), Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH (Москва, 2018).Публикации.