Автореферат (Спектр нефропатий, ассоциированных с инфекционным эндокардитом распространенность, предикторы, прогностическое значение, калькулятор риска)

Памяти академика Валентина Сергеевича МоисееваНа правах рукописиПИСАРЮК АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНАСПЕКТР НЕФРОПАТИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ СИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ:РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРЕДИКТОРЫ,ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, КАЛЬКУЛЯТОР РИСКА.14.01.05 – кардиологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква20182Работа выполнена на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональнойдиагностики имени академика Моисеева В.С. Медицинского института Федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшего образования«Российский университет дружбы народов»Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКобалава Жанна ДавидовнаОфициальные оппоненты:Заведующий кафедрой внутренних болезнейИУВ ФГБУ «НМХЦ им.

Н.И. Пирогова»Минздрава Россиидоктор медицинских наук, профессорТюрин Владимир ПетровичЗаведующая 24 нефрологическим отделением ГБУЗЗахарова Елена Викторовна«Городская клиническая больница имени С.П. Боткина»Департамента Здравоохранения г.МосквыДоцент кафедры нефрологии ФДПО Московскогогосударственного медико-стоматологическогоуниверситета им. А.И.Евдокимовакандидат медицинских наук, доцентВедущая организация:Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет им. И.М.

СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииЗащита диссертации состоится «07» февраля 2018 г. в 13 часов на заседаниидиссертационного совета Д 212.203.18 при ФГАОУ ВО «Российский университет дружбынародов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ им.

В.В. Виноградова ДЗМ)С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6Автореферат разослан «_____» _______________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советаД 212.203.18Киякбаев Г.К.доктор медицинских наук, профессор3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыИнфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое инфекционное поражение сердца, частотакоторого достоверно увеличилась в период с 2000 года [Тюрин В.П., 2012; Pant S, 2015].Несмотря на все достижения в области диагностики и лечения инфекционногоэндокардита на протяжении последних десятилетий, сохраняется неизменно высокийуровень летальности (20%) [Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2016;ESC, 2015], что способствует поиску новых факторов, предсказывающих рискнеблагоприятного исхода, возможностей их коррекции или изменения сроков дооперативного вмешательства.

Хорошо известно, что значимый вклад в неэффективностьантибактериальной терапии, отказ в оперативном вмешательстве и, соответственно,прогноз при ИЭ вносит вовлечение почек [Conlon, 1998; Дробышева В.П., 2003; ДеминА.А., 2003; Козловская Л.В., 2008; Моисеев В.С., 2014; ESC, 2015]. Более 50 лет назадданное осложнение встречалось у 61-75,8% пациентов [Абрикосов, 1954], ожидалосьснижение его частоты на фоне современной антибактериальной терапии, но этого непроизошло.

Частота поражения почек продолжает составлять 50-80%, а по даннымаутопсии – до 91,6% [Boils, 2015]. Клинически повреждение почек может проявлятьсябыстрым нарастанием креатинина. Острое почечное повреждение выявляется у каждоготретьего больного [Conlon, 1998], однако, при целом ряде паренхиматозных заболеванийпочек (гломерулонефриты, острый интерстициальный нефрит и др.) острый процессможет захватить орган, привести к появлению признаков повреждения (альбуминурии,гематурии и т.д.), но не отразиться на функции. Для этого экспертами KDIGO былвведен термин «острого почечного расстройства» или «острая болезнь почек (ОБП)».Учитывая длительность заболевания и патогенетические механизмы повреждения почкипри ИЭ, актуальным является изучение распространенности ОБП и клиникоморфологических ассоциаций данного состояния, таких данных в мировой литературенет. Изучение частоты, механизмов, ассоциаций и прогностического значения болезнипочек при ИЭ в реальной клинической практике может стать основой для разработкиоптимального алгоритма ведения пациентов с эндокардитом и сопутствующимповреждением почек.

В нескольких исследованиях были выявлены предикторыразвития дооперационного и постоперационного ОПП, которые включали возраст,возбудителя, сопутствующую патологию и лечение нефротоксичными препаратами[Conlon, 1998; Legrand, 2013; Ritchie 2017]. Предикторы развития и возможностипрофилактики ОБП остаются неопределенными.

Принципиальные различия впатофизиологических механизмах создают разные мишени для терапевтическоговоздействия (повреждение клубочков, канальцев или смешанные нарушения), и внастоящее время определяются по косвенным клиническим признакам, так как точномогут быть диагностированы только при биопсии, сопряженной с определеннымирисками, или аутопсии. Неинвазивным методом ранней диагностики гломерулярных иканальцевых повреждений может стать применение почечных маркеров: альбумина(маркер повреждения клубочков), NGAL, КИМ-1 (маркеры повреждения4проксимальных канальцев), цистатина С (показатель функции почек).

Новыебиомаркеры могут использоваться для моделирования риска неблагоприятногопрогноза: повышение уровня цистатина С увеличивало риск госпитальной и отдаленнойлетальности [Bjurman, 2012; Magnus 2016], влияние NGAL и КИМ-1 на исходы неизучалось.После окончания активной фазы ИЭ сохраняется высокий риск поздних осложнений:рецидив заболевания, формирование порока сердца, нарастание явлений сердечнойнедостаточности, смерть. Частота повторной инфекции колеблется от 2,7% до 22,5%,необходимость позднего кардиохирургического вмешательства от 3 до 7%, а 5-летняявыживаемость составляет 67-92% [Thuny 2012; Скопин И.И. 2013]. Разработанонесколько калькуляторов риска для прогнозирования эмболических событий [Hubert2013, Thuny 2015], периоперационной летальности, шестимесячной летальности [Park2016], но не опубликовано ни одного калькулятора риска развития нефропатий при ИЭ,интерес представляет создание калькулятора для прогнозирования почечных событий.Степень разработанности темыВ литературе представлено несколько крупных исследований, посвященныхпоражению почек при ИЭ.

Самым цитируемым исследованием, посвященнымморфологическим изменениям в почках при инфекционном эндокардите, сталоисследование Majumdar, проведенное в 2000 году в Великобритании, где изучалось 20биопсийных и 42 аутопсийных препарата почек, показан разнообразный спектрпатологических изменений в почках, при этом гломерулонефрит был диагностировантолько в 26% случаев и не являлся превалирующей находкой, как считалось ранее. В2015 году в США Boils при исследовании 49 прижизненных биопсий выявилассоциациигломерулонефритасостафилококками,стрептококками,гипокомлементемией и ANCA антителами, однако, основной целью исследования былоизучение связи морфологической формы гломерулонефрита с клиническимипроявлениями, другие механизмы повреждения почек Boils не изучались.

Исследованияпочечной функции у пациентов с ИЭ также немногочисленны. В исследовании Conlon ссоавторами в 1998 году в США у 185 пациентов с ИЭ острое почечное повреждениеразвивалось у каждого третьего больного и было достоверно ассоциировано сгоспитальной летальностью, предикторами ОПП тогда были выявлены старший возрастбольных, наличие артериальной гипертонии в анамнезе, тромбоцитопения, S. aureus ипротезированные клапаны.

Возраст и тромбоцитопения стали также независимымипредикторами ОПП, при этом пациенты, у которых ОПП развивалось вследствиесепсиса или кардиохирургического вмешательства, имели выше уровень летальности. В2010 году в исследовании Buchholtz с соавторами в Дании 223 пациента с ИЭ былиразделены на 5 групп по клиренсу креатинина, было показано, что нарушение функциипочек в большинстве случаев полностью обратимо. В 2012 году во Франции из 202обследованных пациентов у 120 острое почечное повреждение развилось послекардиохирургической операции, в том же исследовании были выявлены предикторыпостоперационного острого почечного повреждения: многокомпонентные операции,анемия, ванкомицин, аминогликозиды, контрастные исследования. При этом ОПП,5возникающее после операции, по сравнению с ОПП, возникающим до операции, былиассоциированы с худшим прогнозом и госпитальной летальностью. Среди новыхбиомаркеров повреждения почек в исследовании Bjurman в Швеции в 2012 годуизучался цистатин С, автор показал, что цистатин С является не только раннимдиагностическим маркером почечной дисфункции, но и независимым предикторомсмерти.

В 2015 году Котова Е.О. исследовала цистатин С и КИМ-1 у пациентов с ИЭ,однако, в проведенном исследовании диагностическая ценность маркеров не былавыявлена. Среди российских авторов проблемой поражения почек при ИЭ занималисьТареев Е.М., Демин А.А, Дробышева В.П. (описавшие клинические вариантывовлечения почек при ИЭ у 70 пациентов), Мухин Н.А., Козловская Л.В., ТарановаМ.В., Андросова Т.В., Чипигина Н.С., Пономарева Е.Ю., Моисеев В.С.

В несколькихкрупных ретроспективных исследованиях и одном мета-анализе исходов у пациентов сИЭ была показана роль почечной дисфункции в развитии осложнений и госпитальнойлетальности. Фенотипирование поражения почек при ИЭ с позиций выделения остройболезни почек, изучение NGAL, создание калькуляторов риска развития почечныхсобытий ранее не проводилось.Цель настоящего исследования: изучить спектр и особенности поражения почеку пациентов с инфекционным эндокардитом, методы диагностики, в том числе сиспользованием биомаркеров (NGAL, KIM-1, альбумин, цистатин С), и его роль вмоделировании риска неблагоприятного исхода.Задачи исследования:У пациентов, госпитализированных с ИЭ,1.Изучить распространенность, клинические проявления, фенотипы, факторыриска, предикторы и прогностическое значение поражения почек2.Оценить значение биологических маркеров NGAL, KIM-1, альбумина,цистатина С для ранней диагностики и краткосрочного прогноза поражения почек3.На основании клинических данных и биомаркеров изучить предикторыразвития почечных событий и разработать калькулятор риска4.Изучить исходы, предикторы летальности, выживаемость и определитьвклад поражения почек.Научная новизнаУ пациентов, находящихся в стационаре с инфекционным эндокардитом (n=209)изучена частота, тяжесть, длительность и детерминанты развития поражения почек спозиций выделения острой болезни почек, основанной как на структурных изменениях,так и на почечной функции.