Диссертация (Применение модульной шейки бедренного компонента при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава), страница 4

Эти движения в три раза больше у шеек изтитанового сплава, чемвыполненных из сплавов кобальта и хрома, накоторые и были постепенно заменены титановые шейки. Jauch S.Y. и23соавторы показали, что загрязненные узлы сочленения в большей степенибыли подвержены микроподвижности. Таким же образом, Baxmann M. (2013г.) и соавторы показали, что присутствие жидкости в узле сочлененияувеличивало коррозийную активность [47, 67, 71, 96]. Использования шеекиз сплавов кобальта и хрома может привести к аллергической реакции ипоявлению новообразований иммунной системы [59].В наблюдении Wodecki P.

и соавторов в 2007 году описан случайперелома медиальной стенки бедренного компонента в узле сочленения смодульной шейкой. Мужчина 59 лет с избыточным весом (98 кг, рост 183 см,ИМТ 29,2) был оперирован в 2007 году по поводу коксартроза. Пациентуимплантированбесцементныйэндопротезтазобедренногосуставасмодульной шейкой из титанового сплава (Ti6Al4V) с парой трения керамикакерамика и диаметром головки 32 мм. Через три года после операции ватравматическихусловияхпроизошелпереломмедиальнойстенкибедренного компонента в узле сочленения с модульной шейкой (рис.11)[100].Рисунок 11. Перелом медиальной стенки ножки в узле трения «ножкашейка» (данные Wodecki P.) [100]Через 5 дней после травмы тем же хирургическим доступом было выполненоревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, где перелом24медиальной стенки бедренного компонента в узле сочленения с модульнойшейкой был подтвержден.

Характер перелома имплантата, который былхорошо интегрирован в кость, делал невозможным его извлечение безповреждения кости. Поэтому была выполнена остеотомия проксимальногоотдела бедренной кости на протяжении имплантата. Пациенту былимплантированревизионныйбедренныйкомпонентэндопротезатазобедренного сустава цементной фиксации и проволочные серкляжи(рис.12) [100].Рисунок 12. Ревизионный бедренный компонент цементной фиксации исеркляжи, данные Wodecki P. [100]Удаленныеимплантатыподверглисьоптико-электронномумикроскопическому анализу. В заключении эксперты пришли к выводу, чтоиспользуемые материалы в полной мере соответствовали требованиям инормам ISO (Международная организация по стандартизации) для сплавовтитана. Микроскопический анализ подтвердил наличие фреттинг-коррозии вузле сочленения, что явилось причиной для перелома медиальной стенкибедренного компонента.

Также установленная первично длинная модульнаяшейка с варусным углом отклонения и избыточный вес пациента усугубилиданный процесс [100].25Многочисленные клинические отчеты управления по контролюкачества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в СШАописали 37 случаев переломов модульных шеек бедренных компонентов в ихосновании за период с 2000 по 2009 гг. [42, 54, 58, 90, 98, 101].

Был сделанвывод о том, что необходимо проявлять осторожность при выбореудлиненной модульной шейки с варусным углом отклонения в сочетании сизбыточной массой тела и степенью активности пациента.По данным иностранных литературных источников основной причинойнеудовлетворенностипациентовтотальнымэндопротезированиемтазобедренного сустава является разница в длине конечностей [44, 74].Восстановлениеофсетаидлиныконечностиулучшаетобщуюфункциональность эндопротеза тазобедренного сустава и сводит к минимумуриск вывиха и хромоты [49, 69].

Вывих является вторым по частотеосложнением после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава(2%-4%) [81, 84, 87].Эндопротезы тазобедренного сустава с системой модульных шеекбедренных компонентов на рынке Германии получили свое широкоеприменение в 1990-х годах, но описание осложнений можно найти влитературныхисточникахтолькоза2000-егоды.Вихчислераспространенные осложнения: перипротезные переломы, асептическоерасшатывание, вывих головки эндопротеза, глубокая инфекция и переломыкомпонентов эндопротеза [83].

Кроме того, специфические осложнения:перелом модульной шейки [89] и вывих модульной шейки из коническогосочленения бедренного компонента [75, 77, 86].По опыту травматологов-ортопедов Берлинского военного госпиталяво главе с Rauhut F., Titius W. и David A. (2012 г.), использование системмодульныхшеекбедренныхкомпонентовприэндопротезированиитазобедренного сустава становится все более распространенным в последнеедесятилетие. Это связано с рядом преимуществ, такими как патологическая26антеверсия и офсет бедренной кости, а также зависит от индивидуальныхособенностей интраоперационной коррекции симметрии конечностей.

В ходеисследования обнаружились некоторые негативные моменты, связанные сприменением систем модульных шеек бедренных компонентов. С июня 2006г. по июнь 2009 г. с использованием систем модульных шеек бедренныхкомпонентов AnaNova-Modular-Systems фирмы Intraplant, Австрия (рис.13)былопрооперированно245пациентов. Всепациентыпрошлифункциональный тест Harris W.H. до и после операции [43].Рисунок 13.

Система модульных шеек AnaNova-Modular-Systems Intraplant,Австрия (данные Back D.A.) [43]У семи пациентов мужского пола с повышенным уровнем физическойактивности и весом более 100 кг были отмечены переломы модульных шеек(рис.14) бедренных компонентов с опцией удлинения. Фреттинг-коррозия вданном примере явилась дополнительным отягощающим фактором (рис.15),возникшая в модульном узле трения [43].27Рисунок 14. Перелом модульной шейки (данные Back D.A.) [43]Рисунок 15. Перелом модульной шейки вследствие фреттинг-коррозии(данные Back D.A.) [43]Также отмечен 1 случай вывиха головки эндопротеза, 2 случая глубокойинфекции и 4 случая выраженного удлинения оперированных конечностей.

Врезультатеисследованиябылисформулированыотносительныепротивопоказания к применению модульных шеек [58]:1. мужской пол2. высокий физический уровень активности3. увеличение массы тела (>100 кг)4. риск фреттинг и щелевой коррозии в дополнительном узле трения5. головка бедренной кости с большим диаметром6. длинная модульная шейка7. загрязнение конуса соединений28Металлографическиеисследования(рис.16)показали,чтокоррозийному износу подверглась вся поверхность конуса модульнойшейки. Первыми щелевой коррозии подверглись участки конуса впассивных зонах.

С увеличением длины трещин прогрессировал общийкоррозийный эффект, повышающий риск перелома модульной шейки [62,67, 93]. Этот процесс способствовал увеличению амплитуды микродвижений в сочленении бедренного компонента и модульной шейки, чтопривело к перелому последней.Рисунок 16. Металлографическое исследование фреттинг-коррозии (данные КорА.М.) [75]Еще одна причина, увеличивающая риск перелома модульной шейки,это накапливание ионов металлов и абразивных частиц вследствие износа вдополнительном узле трения [99]. Все это способствует уменьшениюусталостной прочности металла и увеличивает риск перелома [78]. С другойстороны, накапливание ионов металлов и абразивных частиц могут влиятьна остеоинтеграцию имплантатов в долгосрочной перспективе и в точкахконтакта кость-имплантат вызывать остеолиз [93].

Смешение сплавовтитана, кобальта и хрома повышают риск коррозийной активности вметаллических узлах трения [62]. В сочленениях из сплавов титана рискразвитиямикродвиженийвсочленениибедренногокомпонентаимодульной шейки выше, чем у сочленений из сплавов кобальта и хрома[71]. Для снижения коррозийной активности в условиях лаборатории были29использованы покрытия, имеющие коррозийную устойчивость, такие кактантал [50], но полностью предотвратить коррозионные процессы вмодульныхсоединенияхневозможно[99]иквыборудизайнаимплантируемых конструкций нужно подходить, учитывая индивидуальныеособенности каждого пациента.Опыт коллег Dennis O.Molloy, Selin Munir, Christopher M.Jack, MichaelB.Cross, William L.Walter и William K.Walter (2014 г.) из Австралии,входящих в состав специализированной ортопедической группы (SpecialistOrthopaedic Group, Wollstonecraft, New South Wales, Australia), показалрезультаты ретроспективного анализа лечения 15 пациентов, которым былиимплантированы эндопротезы тазобедренного сустава с модульнымишейками бедренных компонентов ABG II dual modular hip system (StrykerOrthopaedics, Mahwah, New Jersey, USA) (рис.17) в период с мая 2007 г.

поавгуст 2008 г. [80]. Выбор данного дизайна бедренного компонента былобоснован дополнительными возможностями модульных шеек: коррекцияантеверсии и офсета бедренной кости, интраоперационная коррекция длинконечностей [57, 82].Рисунок 17. Система модульных шеек бедренных компонентов ABG II(Stryker Orthopaedics, Mahwah, New Jersey, USA)(http://www.drugwatch.com/stryker) [80]30Всем пациентам был имплантирован бедренный компонент ABG II сразличными вариациями модульных шеек: в 13 случаях была установленадлинная ретроварусная модульная шейка, в 2 случаях - короткаяретроварусная модульная шейка, в 1 случае - короткая ретровальгуснаямодульная шейка и 1 длинная антевальгусная модульная шейка.