Диссертация (Применение модульной шейки бедренного компонента при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава), страница 9

Для интраоперационной коррекции длин конечностей ипозиционирования имплантата в интрамедуллярном канале бедренной костиизмеряли расстояние между проксимальным концом конуса шейки и малымвертелом (рис.40).Рисунок 40. Определение разницы длин конечностей в зависимости отвыбранного дизайна бедренного компонента эндопротеза (данные автора)Для контроля достижения наилучшей фиксации бедренного компонента винтрамедуллярном канале применяли индекс Kobayashi S. [55], которыйотражал степень заполнения бедренного канала ножкой эндопротеза нарассматриваемом уровне в зависимости от выбора планируемого типафиксации имплантата. Индекс рассчитывали по формуле: (АА’: ВВ’) * 100%(рис.41).69Рисунок 41. Индекс заполнения интрамедуллярного канала бедренной костипо Kobayashi S.

(данные автора)Далее размещали шаблон вертлужного компонента на рентгенограммекостей таза с захватом бедренной кости в передне-задней проекции.Накладывали шаблон вертлужного компонента на рентгеновский снимок,чтобы верхний край чашки эндопротеза максимально покрывался верхнимкраем вертлужной впадины, но не заходил за линию Келера, а ее нижнийкрай располагался на уровне «фигуры слезы» под углом 45 градусов клиниям 3 и 4.Учитываяразницудлинконечностей,определеннуюранее,рассчитывали вариацию шейки (при наличие опции) и рабочий диапазондлин головок. В рассматриваемом случае на рентгенограмме были отмеченыразличные сочетания торсии модульной шейки с длинами головок.

Выбралишейку с варусным углом отклонения 8 градусов для наибольшегосоответствия степени натяжения мягких тканей и сохранения величиныофсета (рис.42).70Рисунок 42. Позиционирование размера вертлужного компонента припомощи рентгеновского шаблона, определение торсии шейки и размераголовки (данные автора)После определения оптимальных размеров компонентов эндопротеза иторсии шейки приступали к выбору рабочего диапазона длин головок.Данный этап имел наименьшую ценность в предоперационном планированиии окончательный выбор длины головки осуществлялся интраоперационнопосле вправления примерочных компонентов эндопротеза.Одновременно с применяемым нами способом предоперационногопланирования мы использовали программу TraumaCad [31]. Работу срентгенограммами в программе TraumaCad выполняли по следующей схеме:Открытие рентгенограммы и выбор процедуры планирования (рис.43).Рисунок 43.

Выбор процедуры планирования (данные автора)71Калибровку рентгенограммы выполняли при помощи измерениякостных ориентиров линейкой в натуральной величине и внесения их впрограмму (рис.44).Рисунок 44. Калибровка рентгенограммы (данные автора)После калибровки рентгенограммы производили разметку основныхориентиров и отмечали центры ротации (рис.45).Рисунок 45. Разметка основных показателей и ориентиров (данныеавтора)72После определения разницы длин конечностей (рис.46) приступали квыбору дизайна бедренного компонента и фирмы производителя, которыепроизводили в меню основного окна.

Далее после обозначения линиирезекции шейки бедренной кости производили позиционирование в канале ивыбор размера бедренного компонента (рис.47).Рисунок 46. Определение разницы длин конечностей (данные автора)Рисунок 47. Выбор и позиционирование бедренного компонента (данные автора)73Выбор дизайна ацетабулярного компонента и фирмы производителяпроизводили в меню основного окна в зависимости от анатомии тазовойкости. Далее производили выбор угла отклонения и длины модульной шейки(также был возможен выбор моноблочного бедренного компонента). Выбордлины головки определяли в зависимости от укорочения/удлиненияоперированной конечности.

Результат предоперационного планирования враспечатанном варианте прилагали к истории болезни (рис.48-49).Рисунок 48. Результат планирования эндопротеза «Wright» с модульнойшейкой (данные автора)74Рисунок 49. Результат планирования эндопротеза «Smith and Nephew» смоноблочным бедренным компонентом (данные автора)4.4 Методика операции и интраоперационный анализВсевыполненныенамиоперациинатазобедренномсуставепроводились по наиболее часто применяемой в нашей клинике методике [30]под спинномозговой анестезией в положении пациента на противоположномбоку, фиксированного к операционному столу боковыми упорами в областигрудины, лопаток, крестца и лобкового симфиза.

Контралатеральнаяконечность фиксировалась ремнем к операционному столу в положениисгибания в тазобедренном и коленном суставах (рис.50).75Рисунок 50.Положение пациента на операционном столе (данныеавтора)После обработки операционного поля растворами антисептиковпроизводили кожный разрез в проекции большого вертела. Выбор доступаХардинга к тазобедренному суставу обусловлен наилучшим владением ичастымприменениемеговнашейклинике(рис.51).Рисунок 51. Кожный разрез при прямом боковом доступе Хардинга (данныеавтора)Большой вертел бедренной кости обнажился после продольногорассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию и поверхностнойфасции.

Для интраоперационной коррекции разницы длин конечностей спомощью дрели вводили спицу перпендикулярно вертикальной оси тела вподвздошную кость над вертлужной впадиной, наружную часть спицы76сгибали дистально и отмечали по ней уровень, соответствующий верхушкебольшого вертела, далее спицу временно разворачивали на 180° дляпоследующего контроля (рис.52).Рисунок 52. Интраоперационная коррекция разницы длин конечностей(данные автора)Далее от переднего края большого вертела отделяли латеральнуюширокую мышцу бедра и переднюю порцию средней ягодичной мышцы.После отведения мышечного комплекса кпереди и наружной ротации бедрапроизвели Т-образное рассечение капсулы тазобедренного сустава (рис.53).Рисунок 53. Иссечение капсулы тазобедренного сустава (данные автора)После чего производили вывих головки бедренной кости в рану.

Пошаблону осцилляторной пилой резецировали головку бедренной кости(рис.54) и удаляли ее при помощи штопора.77Рисунок 54. Резекция головки бедренной кости по шаблону (данные автора)Следующим этапом производили вскрытие костномозгового каналаконическим рашпилем. При помощи последовательно увеличивающихсякомпактирующих рашпилейпроизводили разработку костномозговогоканала бедренной кости до размера, при котором происходило заклинивание(рис.55).Рисунок 55. Разработка костномозгового канала рашпилем (данные автора)Далее при помощи шила формировали поисковые отверстия иизмеряли глубину дна вертлужной впадины. После чего производилирассверливание вертлужной впадины последовательно увеличивающимисяшаровыми фрезами под углом 45 градусов к продольной оси тела и 15градусов антеторсии в сагиттальной плоскости до необходимого размера,запланированного ранее и появления «кровяной росы» (рис.56).78Рисунок 56.

Рассверливание вертлужной впадины фрезами (данные автора)Следующим этапом импактором устанавливали вертлужный компонентэндопротеза с вариантом фиксации press-fit и с соблюдением необходимыхуглов инклинации и антеторсии (рис.57).После установки чашкиэндопротеза в нее устанавливали керамический вкладыш с соответствующейпарой трения.Рисунок 57. Установка вертлужного компонента эндопротеза (данные автора)Послеэтогоприступаликустановкебедренногокомпонентаэндопротеза.

После удаления турунды в костномозговой канал устанавливаликонечный рашпиль и, сняв импактор, устанавливали примерочные шейку иголовку планируемого типоразмера. Производили пробное вправлениеэндопротезатазобедренногосустава,развернувспицу-ориентирвнаправлении большого вертела. На этапе предоперационного планированиябылозаданоопределенное значениеинтраоперационногоудлиненияконечности, ротации и длины модульной шейки. Сопоставив значенияверхушки большого вертела на спице до и после установки примерочных79компонентов эндопротеза, получали необходимое значение разницы длинконечностей и размер головки эндопротеза, после чего производили контрольпри помощи электронного оптического преобразователя (рис.58).Рисунок 58. Интраоперационный контроль предоперационного планирования(данные автора)Производили вывих примерочной головки эндопротеза и удаляликонечный рашпиль, после чего, устанавливали ножку эндопротеза.

Послевправленияспомощьюпримерочныхголовокишеекпроверялистабильность, амплитуду движений и длину конечности ориентируясь наспицу-ориентир. В случае чрезмерного удлинения конечности с цельюсохранения тонуса мягких тканей применяли модульную шейку с варуснымуглом отклонения, что обеспечивало стабильность и сохраняло заданныепараметры длины и ротации конечности. В случае чрезмерной наружной иливнутренней ротации конечности за счет не стандартной установкибедренного компонента в интрамедуллярном канале применяли модульнуюшейкусопциейанте/ретроверсии.Принедостаточномудлиненииконечности применяли модульную шейку с вальгусным углом отклонения,что нивелировало разницу длин конечностей и позволяло соответствоватьрезультатам предоперационного планирования. Далее после повторноговывиха примерочных головки и шейки устанавливали и вправляли конечныешейкуиголовкуэндопротеза.Передушиваниеммягкихтканейустанавливали дренаж под шейку эндопротеза через контрапертуру.

Капсулусустава ушивали отдельными швами. Рефиксация мышц производили вположенииотведенияивнутреннейротациибедраприпомощи80трансоссальных П-образных швов. Затем отдельными узловыми швамизашивали широкую фасцию бедра и подкожную жировую клетчатку. Накожу накладывали швы металлическими скобами. Далее к трубке дренажаподключили систему для реинфузии крови в раннем послеоперационномпериоде.4.5 Послеоперационный период и протокол реабилитацииПосле завершения операции на операционном столе производиликомпрессию нижних конечностей эластичными бинтами для профилактикитромбоэмболических осложнений. Для уменьшения болевого синдромаконечность иммобилизировали деротационным сапожком на 1 сутки.После операции пациентов в течение суток наблюдали в условияхреанимационного отделения, где им проводили коррекцию гомеостазапосредством инфузий растворов электролитов, профилактика развитияанемии путем аутогемотрансфузии и адекватное обезболивание черезэпидуральный катетер.

Также пациентам выполняли рентгенографию костейтаза в передне-задней проекции с захватом диафизов бедренных костей. Наполученных рентгенограммах, прежде всего, оценивали значения офсета,длины конечностей, положение бедренного компонента относительноинтрамедуллярного канала и позиционирование вертлужного компонента.Такжевраннемпослеоперационном периодепациентывыполнялиизометрические напряжения мышц нижних конечностей и дыхательнуюгимнастику с целью профилактики гипостатических осложнений. Со вторыхсуток после операции разрешалось садиться в постели, исключая чрезмерноесгибание, приведение и наружную ротацию оперированного бедра дляпрофилактики вывиха головки эндопротеза. Ходьба с дополнительнойопорой на ходунки или костыли разрешалась пациентам в присутствиилечащего врача на вторые сутки после операции.