Диссертация (Применение модульной шейки бедренного компонента при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава), страница 2

Бедренный компонент с модульной шейкой является универсальным иможет быть использован как у молодых активных пациентов, так и упациентов пожилого и старческого возраста с умеренно выраженнымиявлениямиостеопороза,заисключениемслучаевнетипичныхвариантов анатомического строения бедренных костей.3. Степеньтоксичности дополнительногокомпонентасмодульнойреференсные значенияшейкойузла трениябедренногонезначительнопревышаетпо количественному содержаниюионовкобальта и хрома в венозной крови пациентов.Практическое значение результатовРазработанныепредоперационногонамиметодическиепланированиярекомендацииэндопротезирования(«Техникатазобедренногосустава» Москва, РУДН 2014) по применению полиангулярного бедренногокомпонента с модульной шейкой могут быть применены оперирующимитравматологами-ортопедами для оптимизации рабочего времени и сниженияриска осложнений, связанных с некорректным выбором размера и дизайнаимплантируемой конструкции.

Точное соблюдение алгоритма предложеннойнами системы предоперационного планирования значительно повышаетстандарты и качество лечения пациентов.8Область применения результатовРабота выполнена на кафедре травматологии и ортопедии РУДН(заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор ЗагороднийН.В.).Полученныерезультатыдиссертационнойработывнедреныиприменяются в практической лечебной работе ГКБ №12 и №31 г. Москвы.Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса накафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов,интернов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствованиятравматологов-ортопедов, проводимых в рамках ФПКМР РУДН.Доклады и обсуждения материалов диссертацииРезультатыработыдоложенынанаучнойконференции«Виноградовские чтения» - РУДН, Москва, 24 апреля 2014.ПубликацииРезультаты опубликованы в 4 научных работах, среди которыхметодическиерекомендациипредоперационногодляпланированиятравматологов-ортопедовэндопротезирования«Техникатазобедренногосустава» Москва, РУДН 2014 г., 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах и 1заявка на полезную модель.Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 130 странице машинописноготекста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, спискаиспользованной литературы и приложения.

Работа содержит 8 таблиц и 78рисунков. Указатель литературы включает 101 работу, из них 40отечественных и 61 зарубежный источников.9Глава IОбзор литературы1.1 История развития модульной шейки бедренного компонентаэндопротеза тазобедренного суставаМодульнаяшейкапредставляетсобойэкстрамедуллярныймногофункциональный компонент, который отвечает за стабильность ифункциональность эндопротеза тазобедренного сустава - это адаптер междубедренным и вертлужным компонентами эндопротеза тазобедренногосустава для восстановления анатомо-физиологических условий, таких какофсет, торсия бедра, мышечное натяжение, центр ротации и правильноераспределение нагрузки на имплантат. По опыту Viceconti M., Baleani M.,Squarzoni S. and Toni A. (1996 г.), ориентация модульной шейки оказываетрешающее влияние на распределение механических сил и нагрузок,передаваемых на имплантат, а также позволяет восстановить биомеханикупоходки. Ориентация шейки должна быть спланирована до операции, такжепри использовании данной опции у хирурга остается возможностьинтраоперационной коррекции её положения [45, 95, 96].Изсообщенийрядаавторовсталоизвестно,чтофирма«CREMASCOLI», являясь пионером в данном направлении, математическидоказанном Johnson (1969 г.) и клинически - Ranawat (1980 г.), Callaghan(1985 г.), Yoder (1988 г.), воплотила заданные требования в реальность,применив модульное "механическое сочленение" между бедренным ивертлужным компонентами эндопротеза тазобедренного сустава.

Так, в 1985году была создана первая серия прототипов модульных шеек, которыеподверглись многократным исследованиям, что впоследствии привело к ихширокому практическому применению [95, 96].10В конце 50-х годов ХХ века в Советском Союзе появились работыСиваша К.М. и Цивьяна Я.Л. о внутрисуставном замещении тазобедренногосустава. В последующем тотальное эндопротезирование тазобедренногосустава с использованием оригинальной конструкции принесло Сивашу К.М.мировое признание.

Металл-металлическая пара, как показали будущиеисследования, является технологическим стандартом низкофрикционногопринципа работы узла трения. В 70-е годы этого же столетия в отечественнойтравматологии-ортопедиипоявилсяпервыйтотальныйэндопротезсполимерно-металлической парой трения, созданной Мовшовичем И.А. иГаврюшенко Н.С. [34]. Основной целью изобретения стало повышениенадежности фиксации эндопротеза за счет создания дополнительной опорына нижний отдел шейки бедренной кости.

Устройство представляло собоймонолитно-связанныеголовкуишейку,бедренныйиполимерныйвертлужный компоненты (рис.1).Рисунок 1. Эндопротез тазобедренного сустава МовшовичаГаврюшенко-Холодаева [27]: 1-2 - монолитно-связанные головка и шейка, 3- паз для закрепления головки на шеечном стержне, 4- шеечный стержень,5 - конец ножки, 6-10 - фигурная опорная площадка на нижнем отделешейки бедренной кости11Эндопротез Мовшовича-Гаврюшенко-Холодаева выполнен разборнымв месте соединения шейки и ножки. Конструкция эндопротеза, по мнениюразработчиков, обеспечивала оптимальную удельную нагрузку на опилбедренной кости, что способствовало более надежной стабилизации ножкиэндопротеза в интрамедуллярном канале. Набор различных по длине полыхкомпонентов шейка-головка позволял во время операции подбирать ихнеобходимую комбинацию [26].

Изменение шеечно-диафизарного угла отвальгусного до варусного, а также коррекция торсии бедра достигались засчет многообразия модульных шеек бедренного компонента.В 1989 году был разработан новый тип эндопротеза МовшовичаГаврюшенко с резервным механизмом трения. В ножке, шейке и головкеэндопротеза был образован канал, по которому предполагалось поступлениекостногожираэндопротезированиивузелфункциятренияканалаэндопротеза.Припредставляласьцементномсомнительной,учитывая его заполнение цементом.

Исследования удаленных бедренныхкомпонентов выявило непроходимость центрального канала. В связи с этим,в 1995 году в конструкцию эндопротеза Мовшовича-Гаврюшенко быливнесены изменения - пришлось отказаться от центрального канала ножки,шейки и головки. С 1987 по 2001 года в клинике травматологии и ортопедиии центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы имениБоткина С.П.тотальное эндопротезированиетазобедренногосуставаэндопротезом Мовшовича-Гаврюшенко было выполнено у 422 пациентов ввозрасте от 20 до 80 лет.

Отдаленные результаты прослежены у 381 больногов сроки до 15 лет. Восстановление функции оперированного сустава былодостигнуто в 88,9% случаев. Осложнений, связанных с нестабильностьюмодульной шейки бедренного компонента, описано не было [11].В 1981 году Вирабовым С.В. был разработан разборный эндопротезтазобедренного сустава (рис.2), состоящий из: вертлужного компонента,выполненного в виде резьбовой чаши и жестко связанного с ним вкладыша и12опорного кольца, установленного на вкладыше посредством винтов,бедренного компонента, выполненного в виде стержня с модульной шейкойиголовкой.Основнойцельюизобретениябылавозможностьэндопротезирования больных с различными размерами вертлужной впадины.Рисунок 2.

Эндопротез тазобедренного сустава Вирабова С.В. [6]: 1ножка бедренного компонента, 2- модульная шейка с головкой, 3фиксирующий винт, 4- опорное кольцо с винтами, 5- вкладыш, 6 резьбовая чашаПо данным литературного обзора, проведенного БаймагамбетовымШ.А. и Батпеном А.Н. в 2013 г.

[4], на территории стран СНГ (СССР) запериод с 1954 по 1994 гг. было прооперировано 8669 больных, за период с1995 по 2000 гг. 23890 больных [14, 17, 19, 20, 21, 40]. При этом эндопротезСиваша применен в 44%, Мовшовича – в 14,5%, Синко – в 11,7%, Биомет –9,5%, Герчева – в 5,1% Мура-Цито – в 4,8%, Вирабова – в 3,2%, Шершера– в 2%, Арете – в 2,8%, Компомед+Феникс – в 1,5% [5, 7, 9, 10, 14, 15, 18,19, 22, 23, 24, 38, 39].По информации от Имамалиева А.С.

и Зоря В.И. [15], с 1973 по 1984годы было выполнено 447 операций эндопротезирования тазобедренногосустава. Эндопротезами Сиваша - 144 операции, Шершера - 40, Вирабова -1339. После эндопротезирования тазобедренного сустава по Вирабову ранние ипоздние осложнения были получены у 81% больных в виде нагноения.Осложнений, связанных с нестабильностью модульной шейки бедренногокомпонента, описано не было.Внастоящееэндопротезированиявремямировойтазобедренногорыноксуставаимплантатовпредставлендляразличнымивариациями бедренных компонентов с модульными шейками, которые нашлисвое широкое применение во врачебной практике.1.2 Факторы стабильности и технические характеристикификсации модульной шейки в бедренном компоненте эндопротезатазобедренного суставаОпубликованные Viceconti M. и соавторами в 1997 году результатылабораторных тестов показали, что модульная шейка, изготовленная изтитанового сплава (Ti6Al2V) обладает очень высокими статическими,динамическими и механическими характеристиками наряду с уменьшенныммодулем эластичности и особой устойчивостью к коррозии, что выходит напервый план при проведении теста на усталость, проводимого в критическихусловиях в течение 20 миллионов циклов.

Данный тест был проведен ивыявил фреттинг-коррозию, которая является незначительной по сравнениюс другими потенциальными источниками металлического дебриса, такими,как поверхность бедренного компонента или головки при импиджменте(рис.3) [95].14Рисунок 3. Тест на фреттинг-коррозию (данные Viceconti M.) [95]Также коллективом авторов во главе с Steppacher S.D. в 2008 году былиопубликованы результаты тестов на физические характеристики модульногосочленения эндопротеза «Wright». Прогиб при статической нагрузке спомощью комбинации длинной головки и длинной прямой модульной шейкипроизошел при нагрузке 19 кН.

В испытании на усталость в сочетании сглубоким сгибанием диапазон нагрузок колебался от 0,23 до 2,3 кН. Средняясила для разделения компонентов в симуляторе была равна 4,0 ± 1,2 кН(рис.4) [92].15Рисунок 4. Тесты на физические характеристики модульного сочлененияэндопротезов фирмы «Wright» (данные Steppacher S.D.) [92]: a - Прогиб пристатической нагрузке, б - Испытания на усталость модульной шейки, в –Тест на разделение модульных компонентов в симулятореВ свою очередь для перелома шейки моноблочного бедренного компонентаэндопротезаAML(DePuyJohnson&Johnson,США)понадобилосьвоздействие силы в 20,2 кН (рис.5).Рисунок 5.