Автореферат (Метод биоимпедансометрии в диагностике скрытой сердечной недостаточности у больных кардиологического стационара), страница 2

Показано, что показатели биоимпедансной спектроскопии позволяют выявить достоверныеразличия водного баланса у больных с начальными проявлениями СН. Впервые проведеноисследование нарушений водного баланса по секторам организма (ОВО, ВКЖ и КЖ) у больных сначальными проявлениями ХСН (ФК I˗II).Установлено, что при отсутствии клинических проявлений ХСН у больных ссердечно-сосудистой патологией имеются скрытые нарушения в виде повышения внеклеточного,клеточного сектора и общей воды организма. Значения ОВО у больных с ФК˗0 выше, чем вконтроле на 7%, ВКЖ 9% и КЖ 9% (р<0,05). Во всех исследуемых группах отмечаласьвыраженная динамика показателей биоимпеданса на пятые сутки госпитализации.

У пациентов сСН ФК˗0 значения Z ног на НЧ и на ВЧ увеличились на 14,7% и на 8,6%, соответственно (р<0,05).В группе больных с ФК˗I величина импеданса ног на НЧ наросла на 13,3%, а импеданс ног на ВЧувеличился на 7,2% (р<0,05). У больных с СН ФК˗II прирост импеданса ног на НЧ составил 17,7%(р<0,05). При анализе чувствительности и специфичности данных биоимпедансометрии с уровнемМНУП, результатами теста 6-минутной ходьбы, фракцией выброса (ФВ) показано, что упациентов с ССП в отсутствие клинических проявлений выявляются достоверные показатели.Проанализированы диагностические и прогностические возможности биоимпедансометрии взависимости от исхода. Также показано, что в группе больных с ХСН ФК˗II отмечалась болеевысокая летальность в ходе годичного наблюдения: среди пациентов с ХСН ФК˗I летальный исходнаступил у 6 пациентов, в то время как среди больных с ХСН ФК˗II было 9 летальных исходов.Для оценки вероятности наступления неблагоприятных отдаленных исходов у больных с ССПпоказан показатель ФУ с пороговым значением ≤ 4,2° с чувствительностью 77% испецифичностью 81%.Впервые изучена и показана возможность применения биоимпедансного анализа с цельювыявления скрытых нарушений водного баланса у больных ХСН, а также для контроля заизменением показателей на фоне стандартной медикаментозной терапии.Практическая значимость.В результате проведенного исследования получены данные, которые позволяютрекомендовать метод биоимпедансной спектроскопии для оценки тяжести состояния, длядиагностики региональных нарушений водного баланса, а также для оценки отдаленного прогнозау больных с ХСН различной тяжести.

Проведенное исследование дает новую информацию одинамике показателей водного баланса по секторам организма у больных с сердечно-сосудистойпатологией при выявлении скрытой СН. Полученные результаты показывают достаточнуюэффективность метода биоимпедансной спектроскопии при сравнении с имеющимися методамидиагностики скрытой СН. Для больных с ССП определены наиболее значимые методы выявленияначальных проявлений нарушений водных секторов организма и их диагностические пороги.Полученные диагностические пороги могут быть использованы для выявления скрытой СН убольных с различными ССП.1. Для оценки тяжести сердечной недостаточности и определения соответствующего ейФК (0-I-II) возможно использование следующих пороговых значений Z (биоимпеданса) ног нанизких (НЧ) и высоких частотах (ВЧ):a. СН˗0 ФК: для НЧ <228 Ом; для ВЧ <176 Ом;b.

СН˗I ФК: для НЧ <172 Ом; для ВЧ <149 Ом;c. СН˗II ФК: для НЧ <146 Ом; для ВЧ <124 Ом.52. В качестве неблагоприятного прогностического фактора можно рассматривать значенияZ ног на НЧ <150 Ом. Чувствительность и специфичность значений биоимпеданса ног <228 Ом наНЧ для диагностики СН 0 ФК составили 50% и 68%, соответственно, а значений биоимпеданса<176 Ом на ВЧ — 44% и 65%, соответственно.

Значения биоимпеданса ног <172 Ом на НЧ и <149Ом на ВЧ для диагностики СН ФК˗I имели чувствительность 59% и 51%, соответственно, испецифичность 80% и 76%, соответственно. Чувствительность и специфичность для диагностикиСН ФК˗II значений биоимпеданса ног <146 Ом на НЧ были равны 93% и 87%, а значения <124 Омна ВЧ — 68% и 97%. Наибольшая чувствительность и специфичность пороговых значенийнаблюдалась в подгруппе больных с СН ФК˗II.

Для больных подгруппы высокого рисканеблагоприятного отдаленного исхода для порогового значения биоимпеданса ног на НЧ <150Ом, показана чувствительность 68% и специфичность 60%. Для порогового значения ФУ ≤ 4,2°были показаны высокая чувствительность и специфичность 77% и 81%, соответственно, дляпредсказания неблагоприятного исхода, а также чувствительность и специфичность ФУ ≤ 5,1°,для диагностики скрытой СН 82% и 88%, соответственно.Основные положения, выносимые на защиту1. Метод мультичастотной полисегментарной импедансометрии позволяет выявитьскрытую СН на ранних этапах наблюдения у пациентов с ИБС, АГ и пароксизмальной формоймерцательной аритмии вне пароксизма (ПМА) по параметрам Z ног на НЧ, ВЧ и ФУ.

Показанывозможности диагностики начальных проявлений СН.2. У больных со скрытой сердечной недостаточностью установлено выраженноеповышение показателей общей воды организма, внеклеточного и клеточного секторов.Максимальные различия с контролем выявлены для ВКЖ (9%) и КЖ (9%) и ОВО (7%). Отмечено,что показатели ОВО, ВКЖ, КЖ и ФУ отрицательно коррелировали (p<0,05) с величинойимпеданса ног на НЧ. Корреляционные связи имели среднюю силу (соответствующие значения rсоставили -0,6, -0,7, -0,4 и -0,5).

Аналогично, показатели ОВО, ВКЖ и ФУ оказались связаныотрицательными корреляционными связями средней силы с импедансом ног на ВЧ (r=-0,6, r=-0,5 иr=-0,4, соответственно) (р<0,05).3. Во всех исследуемых группах отмечалась выраженная динамика показателейбиоимпеданса на пятые сутки госпитализации. У пациентов со скрытой сердечнойнедостаточностью значения Z ног на НЧ и на ВЧ увеличились на 14,7% и на 8,6%, соответственно(р<0,05).

В группе ФК˗I величина импеданса ног на НЧ наросла на 13,3%, а импеданс ног на ВЧувеличился на 7,2% (р<0,05). У больных с СН ФК˗II прирост импеданса ног на НЧ составил 17,7%(р<0,05). Индекс массы тела у всех трех групп больных от 1 ко 2 этапу исследования снижается. Убольных с СН ФК˗0 на 5 сутки на 1,2±0,2 кг/м², у больных с СН ФК˗I на 1,8 ±0,2 кг/м², средибольных с СН ФК˗II 1,2±1,0 кг/м² (р<0,05, р<0,01, р<0,001).4.

Диагностическая ценность методов исследования: для выявления начальныхпроявлений СН были высокие значения ФУ 82% и 87% соответственно, МНУП 75% и 82%соответственно. Прогностическая ценность у больных с неблагоприятным отдаленным исходом:выявлен показатель ФУ с пороговым значением ≤ 4,2°, чувствительностью 77% и специфичностью81% соответственно.Внедрение в практику.В ходе работы определены пороговые значения и прогностическая значимость показателейизучаемой методики для выявления пациентов с неблагоприятным отдаленным исходом, а такжепороговые значения для диагностики скрытой СН у больных кардиологического профиля.Апробация работыАпробация диссертации состоялась 24 января 2017 года на заседании кафедрыгоспитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторнойдиагностики медицинского института Российского университета дружбы народов с участиемсотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы имениС.С.

Юдина г.Москвы. Материалы диссертации доложены на 13 научно-практическойконференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»6(Москва, 2014 г.), на 3 конференции молодых врачей-исследователей «Профилактика и лечениесердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2014 г.).Публикации по теме диссертации: По результатам диссертации опубликовано 12 работ, втом числе 11 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.Личное участие автора: Разработана программа исследования, проведен сбор, обработка ианализ статистических данных, осуществлено внедрение предложений в практикуздравоохранения.

Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении ианализе материала 95%.Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, четырехглав, заключения, выводов и предложений, списка содержащего 165 источника, в том числе 86отечественных и 79 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 152 страницмашинописного текста. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 20 рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияРабота выполнена на базе кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №79им. С.С. Юдина г.Москвы.

В исследование было включено 427 пациентов, из них 92 пациентасоставили контрольную группу, а 335 пациентов с ССП, госпитализированных вкардиологические отделения ГКБ. Все обследованные больные в зависимости от выраженностипри поступлении клинических симптомов СН по шкале оценки клинического состояния (ШОКС)были разделены на 2 группы.В первую группу вошли 212 больных с ХСН ФК˗I (по данным клинических оценок);Ко второй группе были отнесены 123 больных с ХСН ФК˗II;Далее для более подробной оценки ФК на 5-е сутки был проведен тест 6-ти минутнойходьбы с нормой принятия физической нагрузки (ФК-0).Больные разделились на 5 групп (по данным NYHA):Первая группа составила 96 больных с ХСН (ФК˗0). Во вторую группу вошли 107 больныхс ХСН ФК˗I.

Третью группу составили 87 больных с ХСН ФК˗II. К четвертой группе отнесены 30больных с ХСН ФК˗III и в пятую группу вошли 15 больных с ФК˗VI, которые в дальнейшем былиисключены из исследования. Средний возраст пациентов в исследовании составил 65,7±20,1 лет,количество мужчин составило 184 (средний возраст 67,9±15,6 лет), а женщин — 151 (среднийвозраст 59,1±13,8 лет), соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1.Контрольная группа состояла из 92 условно здоровых лиц, в возрасте от 20 до 60 лет(средний возраст 40,0±12,0 лет).

Больные с АГ (ухудшение) включены в исследования, были(n=105), среди них 61 мужчин (58%) с 29,2±5,4 кг/м2 и 44 женщин (42%) ИМТ 30,5±5,6 кг/м2.Больные с ИБС (стабильной стенокардии), n=105: мужчин (54%) с 29,3±6,0 кг/м2 и 48 женщин(46%) с ИМТ 30,2±6,5 кг/м2. Больные с ПМА различного генеза (купированная), n=125: 63 мужчин(50,4%) с ИМТ 29,4±5,4 кг/м2 и 62 женщин (49,6%) и ИМТ 31,4±5,3 кг/м2.Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентовприведена в таблице 1.Все включенные в исследование больные с сердечно-сосудистой патологией находились ввозрастном интервале от 36 до 80 лет. У всех пациентов по структурированной картепроанализированы данные клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Всемпациентам проводилось исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови сопределением уровня креатинина сыворотки, мочевины, глюкозы и общего анализа мочи.Наиболее часто встречались АГ (59%), ХСН (55%), ИБС (46%). Реже выявлялисьфибрилляции предсердий (37,3%), СД 2 типа (16%), заболевание легких (17%), заболевание печени(21%) и ЖКТ (12%).7Таблица 1.Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов (n=427).ПоказательПол (м/ж), n (%)Возраст, годыИМТ (м/ж), кг/м2Артериальная гипертония, n (%)Хроническая сердечная недостаточность, n(%)ИБС, n (%)Курение, n (%)Фибрилляция предсердий, n (%)Стенокардия, n (%)Гепатомегалия, n (%)Заболевания легких, n (%)Сахарный диабет 2 типа, n (%)Заболевание желудочно-кишечного тракта, n(%)Значение184 (55)/151 (45)67,9±15,6/59,1±13,830,3±6,1/31,5±4,3196 (59)184 (55)154 (46)137 (41)125 (37,3)119 (36)72 (21)58(17)54(16)41 (12)Методы обследования больных.