Диссертация (Аргоноплазменная энергия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования ''Российский университет дружбы народов''Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиТИТОВ ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧАРГОНОПЛАЗМЕННАЯ ЭНЕРГИЯВ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙИ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорГаспаров Александр СергеевичМосква — 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4ГЛАВА I.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОКС ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .................................. 281.1 Современная классификация опухолей яичников, эпидемиология, методылечения женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолямии опухолевидными образованиями яичников ............................................................ 281.2 Овариальный резерв: определение, методы оценки, факторы, влияющие насостояние овариального резерва ..................................................................................

301.3 Методики хирургического лечения доброкачественных опухолейи опухолевидных образований яичников: сравнительная характеристикахирургических методик и энергий, применяемых в лечении пациенток сдоброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников ... 42ГЛАВА II. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН .................................................................................

49ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................... 623.1 Результаты эндоскопического метода обследования и лечения ........................ 623.2 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования ............. 663.2.1 Эхографическое и допплерометрическое исследования ................................. 663.2.2 Гормональное исследование ............................................................................... 723.3 Клиническая и лабораторная оценкатравматичности оперативного лечения ...................................................................... 743.4 Продукты травматичности оперативного вмешательствапри хирургическом лечении .........................................................................................

7733.5 Оценка степени травматичности оперативного лечения женщин сдоброкачественными опухолями и опухолевидными образованиямияичников в зависимости от вида энергии ................................................................... 823.6 Патоморфологическая оценка травматичностиоперативного вмешательства при хирургическом лечении......................................

86ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ........................................................... 87ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 115Выводы ......................................................................................................................... 115Практические рекомендации...................................................................................... 117СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 1214ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемыисследования.Частотавстречаемостидоброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) и опухолевидных образованийяичников (ООЯ) среди женщин в популяции составляет 6-7%, в то время каксреди пациенток репродуктивного возраста она достигает 19-25% [22, 28, 29, 38,166].В настоящее время остаются приоритетными вопросы хирургическоголечения ДОЯ и ООЯ, частота которых среди оперативных вмешательств уженщин репродуктивного возраста составляет 7-25% [5, 33, 97, 101, 150].Причинно-следственные связи отрицательного влияния на фертильностьДОЯ и ООЯ нередко остаются неуточненными, но в современной медицине, причастоте встречаемости бесплодия в Российской Федерации (РФ) 8-17%, неимеющей тенденции к снижению, приобретают особо повышенный интерес [6].По частоте оперативных вмешательств в гинекологических отделенияхстационаров в РФ операции на яичниках по поводу ДОЯ и ООЯ вышли на первоеместо за последние 5 лет, опережая миому матки [18, 22, 28, 36].Интерес исследователей к данной проблеме обусловлен современнымипредставлениями о генезе рака яичников, в 80% случаев развивающегося из ДОЯпри длительном наблюдении [14, 49].ОперативноелечениеженщинсДОЯиООЯспоследующейгистологической верификацией опухоли является международным стандартом, ав РФ закреплено приказом Министерства Здравоохранения №572Н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство игинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивныхтехнологий») [40].Спорным остается вопрос хирургического лечения эндометриоидных кистяичников до 4 см в диаметре, которое не следует выполнять согласнорекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии(ESHRE) ввиду возможного снижения показателей овариального резерва [98].5Несмотря на активно дискутируемые в современной литературе вопросы оподходах к оперативному лечению пациенток, следует подчеркнуть, что внастоящеевремяосновнымметодомлеченияДОЯиООЯостаетсяэндовидеохирургия.

Показания к выполнению оперативного лечения ДОЯ и ООЯу женщин репродуктивного возраста лапаротомическим доступом крайнеограничены, в основном касаются конверсии при выявлении онкозаболевания [36,84, 109].В то же время, достичь удовлетворительных результатов с полноценнымвосстановлением функции яичников невозможно без соблюдения технологийгемостаза при эндовидеохирургии [93, 160, 166]. Ряд авторов негативно относятсяк классической методике цистэктомии (полное вылущивание кисты яичника) ипроведению гемостаза путем наложения швов или биполярной коагуляции (БПК)у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, так какпоследствием таких операций становится частичная или полная утратапримордиальных фолликулов [92, 96, 183].В клинических исследованиях отмечено, что оперативная травма (резекцияяичника, вылущивание кисты яичника, гемостаз с применением высокочастотныхэнергий, наложение швов на яичник) приводит к необратимым нейрогенным имикроциркуляторным нарушениям в яичниках и апоптозу части репродуктивныхклеток.

Это вызвано нарушением кровоснабжения на микроциркуляторномуровне и функционирования вегетативной нервной системы как следствиеналичия ДОЯ или ООЯ, и дополнительно — хирургического лечения [7, 46, 116,176].Методологии органосохраняющих и щадящих операций на ткани яичниковкрайне востребованы и постоянно совершенствуются [45, 116, 176].В последние годы опубликованы работы, посвященные результативномуприменению в различных направлениях медицины, в том числе в акушерстве игинекологии,аргоноплазменнойкоагуляции(АПК)[16, 57, 138, 185]:вакушерстве — при выполнении кесарева сечения [35]; в гинекологии — прилечении заболеваний наружных половых органов и шейки матки [42].6Перспективность применения АПК при оперативных вмешательствах наяичниках подтверждается тем фактом, что капсула кисты яичника погистологическиммежклеточнойпараметрамосновы,(поплотностисоотношениюклеточногомикроциркуляторногосоставарусла)иявляетсяидеальной моделью для оценки влияния высокочастотных энергий [157].В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные окомплексныхисследованияхисопоставлениирезультатовиспользованияразличных видов энергии, различных технологий оперативного лечения ДОЯ иООЯ с учетом патоморфологического метода исследования и клиникобиохимических параметров травматичности операции.Вышеизложенное предопределило цель нашего исследования.Степеньразработанноститемы.Всовременныхреалияхприхирургическом лечении ДОЯ и ООЯ сохранение овариального резерва становитсяприоритетной задачей гинекологов.

Причины его снижения многогранны и доконца не изучены. Снижение овариального резерва не происходит спонтанно, аассоциировано с возрастом и агрессией извне. Понимание причин и механизмовсниженияовариальногорезервабудетспособствоватьсохранениюивосстановлению репродуктивной функции. Выбор метода хирургическоголечения ДОЯ и ООЯ (объем оперативного лечения, метод гемостаза) во многомобусловлен основанной на субъективных данных и оснащенности медицинскогоучреждения, приверженностью гинеколога к той или иной методике. В настоящеевремя не существует научно обоснованных рекомендаций и стандартов пометодам хирургического лечения ДОЯ и ООЯ.Нашеисследованиепредполагаетиспользованиешкалыоценкитравматичности хирургического лечения ДОЯ и ООЯ и разработку минимальноинвазивной операции с максимальным сохранением овариального резерва ирепродуктивнойфункцииженщины.Золотымстандартомвоценкетравматичности оперативного вмешательства признан патоморфологическийметод исследования, позволяющий определить 4 зоны степени деструкции, чтокоррелирует в нашем исследовании с клиническими, функциональными и7лабораторными методами.

Впервые предпринята попытка установить прямуюзависимость между вышеперечисленными методами оценки травматичностиоперативного вмешательства. Как показало исследование, не только снижениепоказателейовариальногорезерва,ноиегостепеньупациентокснереализованной репродуктивной функцией после хирургического лечения ДОЯи ООЯ предопределяет возможность и период реализации естественнойфертильности.Применение научно обоснованных рекомендаций после хирургическоголечения ДОЯ и ООЯ позволит уменьшить процент пациенток с низкимипоказателями овариального резерва, обреченных на деторождение с применениемэкстракорпоральных методов оплодотворения с использованием донорскойяйцеклетки.Цель исследования.

Улучшить эффективность оперативного лечения ДОЯи ООЯ на основании применения АПК и инверсионной методики цистэктомии.Задачи исследования:1. Изучить клинико-анамнестические особенности и овариальный резервпациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиямияичников.2. Оценить травматичность оперативного вмешательства после примененияаргоноплазменной и биполярной коагуляции.3. Определить содержание продуктов деструкции тканей в сыворотке кровипосле хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидныхобразований яичников с использованием аргоноплазменной и биполярнойкоагуляции.4. Оценить параметры посткоагуляционной деструкции капсулы послехирургическоголечениядоброкачественныхопухолейиопухолевидныхобразований яичников с использованием аргоноплазменной и биполярнойкоагуляции.5. Изучить состояние репродуктивной функции и овариального резервапациенток после хирургического лечения доброкачественных опухолей и8опухолевидныхобразованийяичниковвзависимостиотиспользованияразличных технологий операций.6.