Диссертация (1154709), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Оценка уровня АМГ после оперативных вмешательств на яичникахустановила, что он значительно снижался после цистэктомии у пациенток с41эндометриоидными кистами яичников, в отличие от женщин с другими ДОЯ иООЯ [179, 180].Таким образом, удаление любых ДОЯ и ООЯ непреднамеренно приводит кповреждению здоровой ткани яичника. В настоящее время научные исследованиянаправлены на поиски оптимального хирургического лечения, не снижающегоовариальный резерв [22, 33, 76, 84]. Помимо того, что оперативныевмешательства на яичниках снижают их функционально-морфологическийрезерв,ониещеобусловливаютвпоследующеминеэффективностьиспользования ВРТ [3, 12, 28].Анализ литературы свидетельствует о том, что курение – неоспоримыйфактор снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста. Так,исследование показало, что активно курящие женщины имели сниженныйуровень АМГ и более ранний возраст наступления менопаузы [164].
Авторыпредположили,чтокурениеможетнапрямуювызватьистощениенепримордиальных, а АФ, и если отказаться от курения, то можно избежатьпреждевременного истощения овариального резерва. A. Fuentes et al. (2012)установили, что активное курение женщин может непосредственно ускоритьистощение фолликулов вследствие атрезии преантральных и АФ в яичниках.Истощение растущих фолликулов приводит к снижению уровня АМГ иингибина В с увеличением уровня ФСГ [78].Таким образом, овариальный резерв в значительной мере предопределяетсятем, в каких условиях протекал эмбриональный органогенез у женщины впериоде «утробного детства», а также тем, как проходил период становлениярепродуктивной функции в пре- и пубертатном возрасте.
Установлены факторы,негативно влияющие на овариальный резерв при хирургическом лечении ДОЯ иООЯ, но поиски оптимальных методик цистэктомий и применяемых энергийостается нерешенным вопросом.421.3 Методики хирургического лечения доброкачественных опухолейи опухолевидных образований яичников: сравнительная характеристикахирургических методик и энергий, применяемых в лечении пациентокс доброкачественными опухолямии опухолевидными образованиями яичниковОсновной метод лечения ДОЯ и ООЯ в настоящее время — хирургический.Если вопрос с объёмом оперативного лечения ДОЯ у пациенток репродуктивноговозраста решен, то вопрос с эндометриоидными кистами яичников имеетвариации. В литературе широко описаны различные методы хирургическоголеченияэндометриоидныхкистяичников:ультразвуковаяаспирациясодержимого эндометриоидой кисты яичника; лапароскопическое опорожнениесодержимогокистысклерозирующегояичника;препарата;аспирацияфенестрациясодержимогоисдренированиевведениемвнутреннейповерхности образования; лапароскопическая цистэктомия; радикальное лечение(овариоэктомия или удаление придатков) [61, 85, 103, 132, 163, 183].При выборе доступа оперативного лечения у пациенток репродуктивноговозраста склоняться к лапаротомии необходимо по строгим показаниям ввидувысокой травматичности метода.
Основными преимуществами лапароскопииявляется использование высокой разрешающей способности оптики и хорошейосвещенности операционного поля, что позволяет визуализировать очагиэндометриоза в труднодоступных местах. При выполнении хирургическоголечения с помощью лапароскопии имеется возможность четкой дифференциациимежду капсулой эндометриоидной кисты и здоровой тканью яичника, изначительно сокращается период реабилитации после операции [178].У пациенток репродуктивного возраста при хирургическом лечении ДОЯ иООЯ стоит придерживаться методик безрецидивного удаления с максимальнымсохранениемздоровойтканияичника,чтоукладываетсявпонятиефункциональной хирургии [22, 173].
Ряд ученых до настоящего временивыступают в поддержку лапароскопического дренирования эндометриом и43абляциивнутреннейповерхностикапсулы,особенноприповторныхвмешательствах на яичниках или больших размерах, что связано с отсутствиемвыраженных патоморфологических и функциональных изменений яичников [157,177].
С другой стороны этот метод подразумевает неполное удаление иразрушение капсулы кисты [133], что приводит к более высокому процентурецидива эндометриоидных кист яичников, клинических симптомов, о чемсвидетельствуют данные метаанализа и результаты ряда исследований [76, 136].Процент рецидива эндометриоидных кист яичников после выполненнойцистэктомии ниже в сравнении с лапароскопической пункцией эндометриоиднойкисты яичника и абляцией внутренней поверхности капсулы [136].
Нельзязабывать и о малигнизации эндометриоза яичников, хотя процент считаетсянизким [67, 80, 100, 146, 152].Лапароскопическая цистэктомия остается основным методом лечения кистяичников у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией [17, 22, 25,38]. Согласно выполненным работам, частота рецидива достигает 14,8-40,0%послецистэктомииэндометриоидныхкистяичниковбезиспользованияпослеоперационной гормональной терапии [189]. В то же время остаетсянерешенной дилемма безопасности вылущивания эндометриоидных кист вотношениипоследующегофункционированияяичников[173].Согласнополученным результатам ряда исследований, было отмечено негативное влияниеметодикилапароскопическойэнуклеацииэндометриоидныхкистнафолликулярный запас, что в наибольшей степени проявляется при цистэктомиидвусторонних кист и двух кист в одном яичнике [65, 104, 108, 142, 166]. Прииспользовании ВРТ, наихудшие результаты (ответ на стимуляцию функциияичников, наступление беременности) были установлены у пациенток последвусторонней цистэктомии [162].E.
Somigliana et al. (2015) говорят о снижение фолликулярного пула до 53%после лапароскопического вылущивания эндометриоидной кисты яичника [162].Интересными представляются результаты исследований А.А. Соломатиной,(2006), указавшей на более значительное снижение овариального резерва у44пациенток, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, в отличиеот других ДОЯ и ООЯ. Также автором отмечены наиболее выраженныеизменения структуры и функционального состояния после резекции яичников, всравнении с энуклеацией капсулы кисты [44]. Подобной точки зрения о влияниитипа проводимого хирургического вмешательства на фолликулярный пулпридерживаются и другие авторы [126, 162].Согласно данным ряда исследований, одной из причин сниженияфолликулярногозапасаупациентокрепродуктивноговозрастапослехирургического лечения ДОЯ и ООЯ может быть не только травматизация тканияичника при использовании высокочастотных энергий, но удаление здоровойткани яичника в процессе цистэктомии, выполненное непреднамеренно [79, 105,111].
E. Dogan et al. (2011) выявили, что в 92% случаев по даннымгистологического исследования на капсуле эндометриоидной кисты имеласьткань яичника с фолликулами, что объяснимо трудностью дифференциации слоядиссекции [161]. В работе H. Roman et al. (2015) здоровую ткань яичника сфолликулярным аппаратом обнаруживали в 97% исследуемых гистопрепаратов иобъём удаленной ткани был прямо пропорционален диаметру образования,р=0,015 [157]. В других исследованиях подтверждено наличие фолликулов накапсуле кисты яичника [87, 143]. Только в 55% наблюдений по даннымгистопрепаратов фолликулы имели измененную морфологическую структуру сналичием признаков атрофии или гипотрофии [95].Нарушение внутрияичникового кровотока, возникающее в результатеразвития асептического воспаления и применения электорокоагуляции с целью«заваривания» кровоточащих участков, которая приводит к необратимымструктурным изменениям ткани с развитием тромбоза и фиброза, свертываниюбелка, является еще одной причиной потери фолликулов в послеоперационномпериоде [65, 129, 162, 171, 176].
Топографо-анатомической особенностьюэндометриоидной кисты яичника является ее локализация рядом с собственнойсвязкой яичника с частичной деструкцией последней. При цистэктомии подобнойэндометриоидной кисты часто возникает диффузное кровотечение, требующее45использования дополнительных мер гемостаза, что согласно полученнымК.Г. Серебренниковой (2012) и А.А. Соломатиной (2006) данным, приводит кболее выраженным структурным и функциональным изменениям в яичнике [41,44].Данные в отношении преимущества использования различных видоввысокочастотных энергий с целью гемостаза противоречивы [22, 88, 109].Известно, что монополярная энергия признана наиболее агрессивной технологиейвследствие более высокого риска травматизации тканей [53].
Отличием БПКявляется локальность воздействия, что позволяет контролировать границыгемостаза и деструкции ткани. В литературных источниках имеются сообщения,указывающие на более низкую термальную агрессию ультразвукового скальпеляв сравнении с БПК, а также монополярной энергией, которая составляет 9 мм,21 мм и 13 мм, соответственно [159]. H.Roman et al., (2015) так же отметили, чтоплазменнаяэнергияиСО2-лазеробладаютнаименьшимдеструктивнымвоздействием на ткань яичника в сравнении с БПК [157].
Имеются сообщения,касающиеся использования аргон-усиленной коагуляции. А.И. Давыдов иО.В. Чабан (2012) считают, что система Plasma-Jet обладает не толькоминимальным травмирующим воздействием на здоровую ткань яичника пригемостазе, но и полностью разрушает выстилку эндометриодной кисты яичника[22]. Одна из работ указывает на преимущество наложения швов на яичник сцелью гемостаза [75], однако часто возникает необходимость дополнительногоэлектрохирургического воздействия.
T. Song et al. (2014) и B. Ata et al. (2015)указывали на высокую эффективность применения многокомпонентного матриксаFlo-Seal с целью «заклеивания» кровоточащих участков. Данный матричныйкомплекс имеет желатиновую основу с нанесенным на нее тромбином [89, 168].Таким образом, анализируя современную литературу, сложно принятьрешение в отношении технологии цистэктомии при ДОЯ и ООЯ. Имеется работа,указывающая на преимущество комбинированной техники хирургическоголеченияДОЯиООЯ.КомбинациявключаетцистэктомиюиСО2-46лазеродеструкцию интимно спаянного участка капсулы эндометриоидной кисты,расположенного вблизи собственной связки яичника [1].Среди практикующих врачей актуальна проблема ведения пациентокрепродуктивного возраста с эндометриоидной кистой яичника до 3 см в диаметрепри отсутствии клинических признаков и стабильных размерах на протяжении 2-хмесяцев эхографического исследования. Выполнение дренирования, санации ивапоризации внутренней поверхности эндометриоидной кисты после биопсии сосрочным гистологическим исследованием применимо для эндометриоидных кистяичников диаметром до 3 см.
При наличии образования большего диаметрарекомендации ESHRE 2005 года гласят только о проведении полноценнойцистэктомии с обязательной гистологической верификацией [98]. При наличиитрудностей в выполнении цистэктомии рекомендовано выполнять частичноеудаление капсулы эндометриоидной кисты или лазеродеструкцию с проведениемгормональнойтерапиинапротяжении3-хмесяцевсвыполнениемлапароскопической цистэкомии по окончании лечения. К нерешенным вопросамрепродуктивной медицины относится вопрос реализации репродуктивнойфункции у пациенток с эндометриоидной кистой яичника после оперативноголечения до программ ВРТ.
Часто у женщин, находящихся в программах ВРТ, ванамнезе уже имеются перенесенные оперативные вмешательства по поводуэндометриоидных кист яичников [126, 165]. S. Pop-Trajkovic et al. (2014) неотметили достоверной разницы исходов ВРТ у пациенток с цистэктомией ванамнезе по поводу эндометриоидных кист яичников и указывали нанеобходимость их удаления [115]. В то же время, большинство авторов, напротив,указывали на худшие результаты ВРТ у пациенток, перенесших цистэктомию ванамнезе: отмечено повышение применяемых доз гонадотропинов, уменьшениеколичества доминантных фолликулов и полученных яйцеклеток [91, 162]. Сувеличением размера образования отмечено более выраженное снижениепоказателей овариального резерва по данным гормонального, эхографического идопплерометрического исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
