Диссертация (1154709), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ЭКГ выполняли по стандартной методике в 12 отведенияхна двенадцатиканальном электорокардиографе «ECG-1012 Expert» (фирма«Dixion™», ФРГ).При обследовании пациенток был использован ИМ, предложенныйамериканскими исследователями и позволяющий получить предварительнуюоценку вероятности злокачественности в баллах [99].Суть математического расчета:ИМ=Ультразвуковые характеристики (в баллах)×Состояние менструальнойфункции (репродуктивный возраст–пременопауза/постменопауза)×Абсолютныепоказатели СА-125 (Таблица 2).14Таблица 2 — Расчет индекса малигнизацииКритерийМенопаузальный статус:- пременопауза и репродуктивный возраст;- постменопауза.Ультразвуковые особенности:- многокамерность;- солидный компонент;- двусторонние образования;- асцит;- метастазы.Содержание СА-125 в сыворотке кровиРасчет индекса малигнизации:БаллПринцип расчета14А (1 или 4)В (0, 1 или 4)Нет особенностей = 01 признак = 1Более 1 признака = 4Абсолютное значение (ЕД/мл)СА×В×СВ настоящем исследовании ИМ был использован также для пациентокрепродуктивного возраста.
Для них применена формула расчета для женщин впременопаузе.ПриполученномзначенииИМ<200образованиеяичникарасценивали как потенциально доброкачественное с минимальным рискомзлокачественности.Кроме общепринятых методов обследования, необходимых для проведенияоперативного вмешательства, применяли специальные методы исследования:эхография и допплерометрия органов малого тазатрансабдоминальнымдатчиком;трансвагинальным иэзофагогастродуоденоскопия;колоноскопия;простая и расширенная кольпоскопия; онкоцитологическое исследование мазковсоскобов эндоцервикса и экзоцервикса; аспирационная биопсия эндометрия;мазкиизмочеполовыхпатоморфологическоепутейнаисследованиемикрофлоруудаленныхистепеньчистоты;макропрепаратов.Всемпациенткам I и II группы под внутривенным обезболиванием выполненаколоноскопия видеоколоноскопом «CF-V70 модель I» (фирма «Olympus™»,Япония) и эзофагогастродуоденоскопия гастроинтестинальным видеоскопом«GIF-XP150N» (фирма «Olympus™», Япония).Эхографический метод — инструментальная оценка функциональногосостоянияяичниковсиспользованиемдвухмерногоитрехмерногоультразвукового исследования на сканере «TOSHIBA APLIO MX» (Япония) сфункциейобъемногоизображенияинаправленногодопплера15трансабдоминальным и трансвагинальным конвексным датчиками частотой 4,07,0 МГц и 5,6-8,0 МГц.
При помощи программы VOCAL™ (Virtual OrganComputer-aided AnaLysis) определили объём яичниковой ткани, прилежащей кобразованию, в дооперационном периоде, и объём интактного яичника в ручномрежиме (Manual), подсчет количества антральных фолликулов (АФ). Послевыполнения расчетов объёма яичника в программе визуализации VOCAL™ наэкран выводилась автоматически рассчитанная шкала трехмерного изображения сданными микроциркуляции: индексом васкуляризации (ИВ), отражающимпроцент кровеносных сосудов во всем объёме яичника; индексом кровотока (ИК),характеризующиминтенсивностьмикроциркуляциивовнутрияичниковыхсосудах.
Определяли объём яичника, подсчитывали количество АФ, измерялипоказатели интраовариального кровотока. Исследование проводили на 3-5, 10-14и 20-22 дни менструального цикла как до операции, так и через 1, 3, 6 и 12месяцев после оперативного вмешательства.После расчетов объёма яичника в программе визуализации VOCAL™ наэкран выводилась автоматически рассчитанная шкала трехмерного изображения(Color Angio). Шкала трехмерного изображения включала следующие показателикровотока:- ИВ, отражающий процент кровеносных сосудов во всем объёме яичника;- ИК, характеризующий интенсивность перфузии в интраовариальныхсосудах.С целью изучения фолликулогенеза ультразвуковое исследование (УЗИ)проводили в первую и вторую фазу менструального цикла.
Для вычисленияваскуляризациидоминантногофолликулаижёлтоготелапроизводилидопплерометрию.По данным сканирования до операции верифицировали размеры ДОЯ иООЯ, принадлежность их к эндометриоидной кисте или простой серознойцистаденоме. Применяемые эхографические и допплерометрические критериидиагностики эндометриоидной кисты: чаще однокамерное, округлой формыобразование, фиксированное спаечным процессом к задней или боковой16поверхности матки, заднему листку широкой маточной связки; практическистабильные размеры на протяжении двух менструальных циклов; стенка капсулыкисты более 3-5 мм с эффектом «двойного контура»; внутренняя стенка капсулыкисты ровная; содержимое — мелкодисперсная эхогенная взвесь, иногда с болеегиперэхогенными плотными включениями не более 5 мм (в зависимости отдлительности существования кисты); встречается до двух, редко трех образованийаналогичного строения в одном яичнике; отсутствие периферического кровотока;отсутствие признака «акустического эффекта».
Применяемые эхографические идопплерометрические критерии диагностики простой серозной цистаденомы:однокамерное гладкостенное образование с капсулой менее 3-4 мм и диаметромменее 6 см; папиллярные разрастания и внутрипросветные перегородки непредставлены; содержимое однородное анэхогенное; в большем проценте случаевсмещаемое; периферического кровотока нет.Лапароскопическая операция была выполнена 240 пациенткам с ДОЯ иООЯ с помощью стойки фирмы «Karl Storz™» (ФРГ), включающей в себя модульпо обработке видеосигналов IMAGE 1 SPIES, широкоформатный монитор,ксеноновый источник света, биполярный электрокоагулятор-диссектор тип Robi,систему ирригации и аспирации, систему инсуфляции углекислого газа савтоматическим сбросом в случае превышения заданного внутрибрюшногодавления, маточный манипулятор по Keckstein для визуализации операционногополя, наборы пластиковых одноразовых портов с механическим краном сбросагаза фирмы «Vectec™» (Франция), торцевой лапароскоп и эндоскопическиеатравматичные манипуляторы по типу Mannes, эндобаги для извлечениябиоматериала из брюшной полости, иглу для прошивания апоневроза по Berch.Наопределенныхмногофункциональныйкоагулятор«ERBEэтапахлапароскопическихвысокочастотныйVIO300D»,операцийэлектрохирургическийпроизводитель—применялиаппараткомпания–«ERBEElektromedizin™» (ФРГ) (Рисунок 2).
Для проведения оптимальной АПК ложаДОЯ и ООЯ и удаленного биоматериала был использован стандартный режим«PreciseAPC»(запрограммированнаямощность20ватт,автоматически17установленное время экспозиции 3 с, скорость подачи аргона 5 л/мин, значениеэффекта на уровне «1»). Данный режим выбран нами в связи с хорошимгемостатическим эффектом диффузных кровотечений в первую очередь за счетвоспроизводимости эффекта уменьшения глубины коагуляции. БПК проводили сприменениембиполярногоинструментатипRobiфирмыKarlStorz™(запрограммированная мощность 20 ватт, автоматически установленное времяэкспозиции 3 с, значение эффекта на уровне «1»).Рисунок 2 — Аппарат для биполярной электрокоагуляции и высокочастотнойаргоноплазменной коагуляции ERBE VIO 300 DСтандартизированные этапы цистэктомии по классической методике:- разрез ткани яичника над кистой в наиболее удаленном от ворот участкеяичника;- опорожнение содержимого кисты (не всегда);18- вылущивание капсулы кисты от места разреза к воротам яичника;- гемостаз с использованием различных видов энергий.Этапы цистэктомии по инверсионной методике:- разрез над кистой в наиболее удаленном от ворот участке яичника;- опорожнение содержимого кисты;- разрез капсулы кисты в области ворот яичника;- вылущивание капсулы кисты по принципу «парашюта» (от ворот яичникак периферии);- гемостаз с использованием различных видов энергий.После извлечения биоматериала из брюшной полости производиликоагуляцию внутренней поверхности капсулы кисты одним из видов энергий напротяжении 3 с соответственно тем же видом энергии, что и гемостаз послецистэктомии у данной пациентки для создания модели для оценки влияния набиологическую ткань.Лапароскопический доступвыполняливположении пациенткинаоперационном столе, аналогичном проведению влагалищных операций.
Послевведения основного троакара, пациентку переводили из горизонтального вположение Тренделенбурга.Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами, в цервикальный канал ичастично в полость матки вводили маточную канюлю, которая позволяла во времяоперации создавать удобное положение для оперативного вмешательства.Пневмоперитонеум создавали путем введения в брюшную полостьуглекислого газа через иглу Вереша, введенную параумбиликально слева или воколопупочной области.
Введение газа прекращали при достижении уровнявнутрибрюшного давления 12 мм рт. ст., иглу Вереша извлекали из брюшнойполости. Основной троакар вводили в месте введения иглы Вереша, удалялистилет 10 миллиметрового троакара и через гильзу троакара вводили в брюшнуюполость видеоэндоскоп.При помощи трансиллюминации вводили 2 дополнительных порта на 4 смвыше и медиальнее верхней подвздошной ости. Затем выполняли визуальную и19инструментально-пальпаторную ревизию брюшной полости. После оценкисостояниявнутреннихполовыхоргановвыбиралиадекватныйобъёмоперативного лечения. При применении АПК уровень внутрибрюшного давлениявыставляли на отметке 10 мм рт. ст. и на инсуффляторе режим автоматическогосброса газа из брюшной полости, так как при подаче аргона в брюшную полостьрезко повышается внутрибрюшное давление.Биохимические методы.
В 1996 году В.А. Бурлевым и соавт. [10] былопредложено понятие «маркеры эндоинтоксикации или продуктов деструкциитканей(ПДТ)»,вкотороевключеныпоказателисывороткикрови:среднемолекулярные пептиды; суммарная фракция кислоторастворимых фракцийнуклеиновых кислот (КФНК) и активных продуктов, взаимодействующих стиобарбитуровой кислотой (ТБК-ап).Биохимические исследования для оценки степени травматичности ткани дои после оперативного вмешательства включали определение:- С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови — тест основан напринципе твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА);-молекулсреднеймассы(МСМ)всывороткекровиспектрофотометрическим методом при длине волн 254 и 280 нм;- КФНК в сыворотке крови спектрофотометрически, путем измерениястепенипоглощенияультрафиолетовогоизлучениясуммарнойфракциикислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот;- ТБК-ап – малоновые диальдегиды (МДА) в сыворотке крови, методом Jagiв модификации M.Ishihara [130];- эндотоксического индекса (ЭТИ), который рассчитывали на основаниизначений общего белка, мочевины, аспартатаминотрансферазы (АсАТ, ЕД/л) иМСМ, измеренных на автоанализаторе «Ultra» (фирма «KOHE™», Финляндия).Длябиохимическогоисследованияиспользовалисывороткукровипациентки, полученную центрифугированием венозной крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
