Диссертация (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии), страница 7

McCullagh предположил наличие определенногогормона в яичках, так называемого ингибина В, который, являясь гликопротеиномс молекулярной массой 32 кДа, состоит из 2 субъединиц (α и β), связанных междусобой дисульфидными связями [133].По мнению Thorup J.B. и соавт., ингибин В регулирует секрецию ФСГ попринципу отрицательной обратной связи, действуя как «посланник» от яичек,подавляясекрециюФСГвгипофизе,когдасперматогенездостаточностимулирован [137].

Секреция ингибина В напрямую зависит от уровня ФСГ исперматогенеза [137].Anawalt B.D. и соавт. зафиксировали низкую концентрацию ингибина В ивысокий уровень ФСГ у мужчин с диагнозом «бесплодие» [145]. Уровеньингибина В менее 80 пкг/мл свидетельствует о наличии репродуктивных проблему мужчины. Anderson A.M. и соавт. подтвердили, что концентрация ингибина Внапрямую коррелирует с функцией яичек [81]. Эти данные были получены наосновании биопсии тестикулярной ткани. Концентрация маркера у мужчин с34нормальным сперматогенезом была выше, чем у пациентов с Сертоли-клеточнымсиндромом или с нарушением созревания сперматозоидов.

В исследованияхAnawalt B.D. и соавт. также установлено, что концентрация ингибина В былавыше у мужчин, не имевших проблем с зачатием [145]. У пациентов, которымбыла выполнена кастрация, ингибин В не обнаруживали. Это еще разподтверждает тот факт, что ингибин В отражает функцию яичек, в частности,клетокСертоли.УмужчинсСертоли-клеточнымсиндромом(аплазиягерминативного эпителия) в крови очень низкий уровень ингибина В.Последующие исследования многих авторов подтвердили взаимосвязьингибина В, уровня ФСГ и функции яичек [120, 105, 148, 154].Dong Z.Y. и соавт.

с целью определения места синтеза ингибина Ввыполнили тестикулярную биопсию у 83 пациентов с азооспермией [108].Образцы разделили на 4 группы в соответствии с различными видами нарушенийсперматогенеза: Сертоли-клеточный синдром (n=21), гипосперматогенез (n=20),половое недоразвитие (n=24) и почти нормальный сперматогенез (n=18). β-BсубъединицыингибинаВопределялиметодомиммуногистохимическогоокрашивания различных препаратов ткани яичка, залитых в парафин, длялокализации искомых субъединиц в семенных канальцах. В результатеположительные образцы подтвердили наличие β-B-субъединиц ингибина В вобоих семенных канальцах и интерстициальной ткани яичка в виде коричневых ижелтых частиц в цитоплазме; железистые клетки яичка и ранние промежуточныесперматогенные клетки дали положительный результат; клетки Сертоли всеменных канальцах — в основном, положительный; околоканальцевые клетки —слабоположительный; в зрелых сперматидах и старых сперматозоидах β-Bсубъединиц ингибина В не обнаружено.

Таким образом, авторы доказали, чтоингибин ВвырабатываетсяклеткамиСертоли,атакжемолодымисперматогенными клетками в семенных канальцах [108]. Анализируя данныелитературы, мы предположили о вероятности предиктивной значимости ингибинаВ для оценки состояния сперматогенного эпителия.351.5 Современное прогнозирование эффективности лечения пациентовс азооспермиейВ настоящее время в мире проводится несколько исследований, изучающихпрогностическую ценность уровня ингибина В в диагностике мужского бесплодия[142, 155].Plazas X.R. и соавт. проанализировали диагностическую значимостьингибина В как маркера сперматогенеза и его прогностическую значимость дляTESA при азооспермии, обследовав 504 бесплодных пациента [155].

Сначалаингибин В определяли только у пациентов с количеством сперматозоидов менее10 млн/мл, позже — у всех пациентов. Окончательно было проведено 158измерений методом иммуноферментного анализа с определением величин вдиапазоне от 80 до 300 пкг/мл. Концентрация ингибина В была сопоставлена суровнями других гормонов, количеством сперматозоидов и при азооспермии(24 пациента)суспешным/неуспешнымрезультатомTESAдляинтрацитоплазматической инъекции сперматозоидов в яйцеклетку (ICSI). Приэтом наблюдали значительную корреляцию между уровнем ингибина В и ФСГ(r=-0,469; p<0,001), а также ЛГ (r=-0,399; p<0,001), но не Т, ПРЛ, эстрадиола иГСПГ.

Количество сперматозоидов сильнее коррелировало с уровнем ингибина В(r=0,247; p<0,003), чем ФСГ (r=-0,157; p<0,052). Концентрации ингибина В и ФСГизменились на 57,6 и 42,1% соответственно при азооспермии, на 42,1 и 11,1% —при легкой олигоспермии (<2 млн/мл) и на 5 и 3,3% — при олигоспермии (>2млн/мл) и нормоспермии.

Положительная прогностическая значимость упациентов с азооспермией при экстракции сперматозоидов составила 81,8% длянормы ингибина В и 76,6% для нормы ФСГ. Отрицательная прогностическаязначимость при отсутствии сперматозоидов в биоптатах составила 61,6% длянизкого уровня ингибина В и 63,6% для высокого уровня ФСГ [155].В связи с этим можно сделать вывод, что при азооспермии и олигоспермии(менее 2 млн/мл) низкий уровень ингибина В более чувствителен для определенияповреждения семенников, чем высокий уровень ФСГ. Нормальный уровень36ингибина В лучше прогнозирует успешность TESA чем уровень ФСГ [155].Достовернаяположительнаякорреляциямеждуколичествомсперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина В была подтверждена висследовании Manzoor S.M.

и соавт. при обследовании 160 мужчин в возрасте от18 до 60 лет [142]. У всех пациентов выполнен анализ эякулята и определенуровень ингибина В. По результатам спермограммы нормоспермия установлена у116 (72,5%), олигозооспермия — у 19 (11,9%) и азооспермия — у 25 (15,6%)пациентов. Уровень ингибина B в сыворотке крови выше 80 пг/мл считалинормой,ауменьшениеегоконцентрациикоррелируетсоснижениемсперматогенеза.

При нормоспермии количество сперматозоидов составляло67±16 млн/мл, уровень ингибина B — 202,0±47,2 пг/мл; при олигозооспермии —8±6 млн/мл и 44,7±24,5 пг/мл соответственно; при азооспермии концентрацияингибина B составила 61±78 пг/мл. Авторы установили, что уровень ингибина Bположительно коррелирует с количеством сперматозоидов (r=0,792; р<0,0001).Авторы считают, что существуют достоверные различия в средних уровняхсывороточного ингибина В: его концентрация значительно снижена у бесплодныхмужчин с олигозооспермией/азооспермией по сравнению с пациентами из группыс нормоспермией, т.е. у фертильных мужчин [142].Существуют различные мнения по поводу концентрации ингибина В всыворотке крови при нормальном и нарушенном сперматогенезе.

В своемисследовании Manzoor S.M. и соавт. предполагают, что уровень ингибина Вдолжен быть выше 80 пг/мл [142]. Pierik F.H. и соавт. поднимают эту планку до139 пг/мл [143]. Такие различия можно объяснить методологией исследований.По мнению Datta A. и соавт., cывороточный ингибин В можетпрогнозировать получение сперматозоидов в процедуре их чрескожной аспирациииз ткани яичка или придатка яичка (TESA/PESA) у мужчин как с нормальнымуровнем гонадотропинов и нормальными уровнем стероидных гормонов, так и саномальными уровнями гонадотропинов и Т [146]. Пациентам с азооспермией приоченьнизкомуровнеингибина Впоказаныинвазивныепроцедуры—микрохирургическая TESЕ для получения сперматозоидов даже при низких37уровнях гонадотропина и Т. Уровень ингибина В можно использовать какпоказатель подвижности сперматозоидов при проведении TESA/PESА для мужчинкак с нормальными, так и с аномальными показателями уровня гонадотропинов иТ в сыворотке крови [146].Grunewald S. и соавт.

ретроспективно проанализировали данные 2448мужчин. Цель исследования: выявить разницу содержания ингибина В посравнению с ФСГ в зависимости от возраста и качества спермограмм [112].Уровень ингибина В у 82 больных с НОА коррелировал с эффективностью TESA.Авторы выявили прямую корреляцию уровня ингибина В с ФСГ (r=-0,50;р<0,00001). Ингибин В и соотношение ингибин В/ФСГ свидетельствуют обобратной пропорциональной U-образной их зависимости от возраста, а ФСГ — обU-образной зависимости от возраста (оптимум 20–40 лет).

Однако у мужчин синтактным сперматогенезом концентрация ингибина В не меняется с возрастом.Процент созревших сперматозоидов с протаминами не коррелировал с ФСГ(р>0,05), но коррелировал с ингибином В (r=0,15; p<0,001). Вероятностьполучения тестикулярных сперматозоидов в биопсии понижалась с уменьшениемуровня ингибина B: при его концентрации менее 20 пг/мл в сыворотке кровисперматозоиды в биоптатах не обнаруживали.

Эти результаты позволилиустановитьреференсныезначенияуровняингибинаВисоотношенияингибин В/ФСГ. Данные показатели (особенно последний) являются болеечувствительными маркерами, чем ФСГ. Результаты исследования убедительнодоказывают, что определение уровня ингибина В в крови является важныммаркером качества сперматогенеза и функций клеток Сертоли [112].До сих пор спорным остается вопрос, может ли сывороточный уровеньингибина В быть более ценным прогностическим фактором TESA у мужчин сазооспермией по сравнению с уровнем ФСГ.Huang X. и соавт. зафиксировали диагностическую точность уровняингибина В в сыворотке как предиктора результатов TESA у 305 китайскихмужчин с НОА, сравнивая его с традиционным сывороточным маркером — ФСГ итестикулярнымобъемом[96].УровеньингибинаВизмерялиметодом38трехступенчатого иммуноферментного анализа до экстракции спермы, при этомсравнивая его с другими маркерами по графику зависимости чувствительности отчастоты ложноположительных заключений (ЛПЗ).

В результате тестикулярныесперматозоиды обнаружены у 137 (44,9%) из 305 пациентов. Уровни ингибина В,ФСГ и тестикулярный объем значительно различались у больных, лечениекоторых было эффективным или неэффективным по результатам TESA. СогласноЛПЗ-кривой,пороговоезначениеингибинаВдляразличиямеждуположительными и отрицательными результатами TESA составила 28,39 пг/мл(чувствительность 83,5%, специфичность 79,1%), а пороговое значение ФСГ —11,05 пг/мл (чувствительность 83,5%, специфичность 74,5%). Площади под ЛПЗкривой ингибина В и ФСГ аналогичны.