Диссертация (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии), страница 10

Различие между группами было статистическидостоверно (р<0,01). Уровень АМГ в крови больных I группы варьировал от 3,6 до14,3 нг/мл и во II группы — от 0 до 5,5 нг/мл. При этом у 2 больных II группыуровень АМГ был на уровне 0 нг/мл, и у 4 — ниже 1 нг/мл.АМГ (нг/мл1086420I группаII группаРисунок 16 — Уровень АМГ по группам у пациентов с секреторной азооспермиейУ пациентов с азооспермией с сохраненным по данным биопсиисперматогенезом (I группа) уровень ингибина В составил 195,4±11,2 пг/мл, убольных без сперматогенеза (II группа) — 88,4±7,8 пг/мл (Рисунок 17).

Различиемежду группами было статистически достоверно (р<0,01).Наряду с достоверной разницей уровня ингибина В, АМГ, объема яичка,показателей кровотока в яичках, у больных I группы наиболее заметныеизменения были обнаружены при сравнении показателей ингибина В с объемомяичка, средней скорости кровотока в паренхиме яичка и IR. Кроме того, у больныхвыявлена взаимосвязь ингибина В с уровнем АМГ и ФСГ.55Ингибин В (пг/мл)200150100500I группаII группаРисунок 17 — Уровень ингибина В у инфертильных пациентовс секреторной азооспермиейУстановлено, что чем меньше объем яичка, тем ниже уровень ингибина В(Рисунок 18). При среднем объеме яичка 16±3,6 см³ уровень ингибина В составил66±8,6 пг/мл, при 20,6±4,6 см³ — 163±14,7 пг/мл и при объеме 24,5±4,9 см³ —251±18,6 пг/мл.

Различие между полученными данными достоверно (р<0,01).30025025120016315010066501620,624012Объем яичка, см³3Ингибин ВРисунок 18 — Зависимость уровня ингибина В от объема яичкаПри анализе полученных данных выявлена достоверная зависимость уровняингибина В от показателей средней ЛСК в паренхиме яичка. Установлено, что чемниже уровень ингибина В, тем ниже показатели линейной скорости кровотока56(Рисунок 19). При уровне ингибина В 195,4±11,2 пг/мл показатели ЛСК составили108±9,4 см/с, при 88,4±7,8 нг/мл — 85±7,3 см/с. (р<0,01).250200150I группаII группа100500ТАМХ, см/сИнгибин В, пг/млРисунок 19 — Зависимость уровня ингибина В от средней скорости кровотока впаренхиме яичкаКроме того, подтверждена достоверная связь между уровнем ингибина В иIR. Оказалось, что чем ниже уровень ингибина В, тем выше IR, что указывает нанарушения кровотока в паренхимы яичка (Таблица 6).Таблица 6 — Индекс резистентности в зависимости от уровня ингибина ВГруппаIIIIR0.74±0.0270.84±0.036Ингибин В, пг/мл195.4±11.288.4±7.8Следующим гормоном после ФСГ, имеющим взаимосвязь с уровнемингибина В, оказался АМГ.

При низком уровне ингибина В (64,4±8,8 нг/мл)уровень АМГ составил 1,1±0,3 нг/мл, а при высоком уровне (219±20,2 нг/мл) —7,8±1,6 нг/мл (Рисунок 20). Таким образом, подтверждена достоверная разницамежду уровнем ингибина В и АМГ, что указывает на участие этих двух гормоновв функциональном состоянии яичек и на тот факт, что они являются маркером ихрезервной функции.57250200150ингибин В, пг/млАМГ, нг/мл10050012Рисунок 20 — Взаимосвязь уровня ингибина В и АМГОтносительно взаимосвязи уровня ингибина В и ФСГ зафиксировано, чтоу больных с низким уровнем ингибина В (93±10,9 нг/мл) уровень ФСГ составил18,3±4,5 мЕд/л, а у больных с более высоким уровнем (204±19,8 нг/мл) среднеезначение ФСГ — 4,5±1,3 мЕд/л (Рисунок 21).Таким образом, разница в показателях уровня ингибина В и ФСГ приразличных уровнях достоверная (р<0,01), что указывает на гипергонадотропноесостояние больных с низким уровнем ингибина В.250200150ингибин В, пг/млФСГ, мЕд/л10050012Рисунок 21 — Взаимосвязь уровня ингибина В и ФСГ58При проведении статистического анализа получены корреляционные связи,которые представлены в Таблице 7.Таблица 7 — Корреляционная связь между уровнем ингибина В и другимипоказателями у больных I группыПоказателиИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВШкала Чеддока0,1067042183-0,093499784-0,235799405-0,433189114-0,141085677-0,3599955680,4497424460,3436105840,1090348240,144562342ФСГЛГПролактинТестостеронТТГГСПГОбъем яичкаАМГЛСКIRУ больных I группы при статистической обработке полученных данных спомощьюрасчетакорреляцииr-Спирменазафиксированаумереннаякорреляционная связь между объемом яичка и уровнем ингибина В (r=0,44).

Присравнении показателей ингибина В и АМГ получена слабая корреляционная связь(r=0,34), а также очень слабая связь со средней скоростью кровотока в артерияхпаренхимы яичка и ИР (r=0,10 и 0,14).У больных II группы зафиксирована заметная корреляционная связь междууровнем ингибина В, объемом яичка и уровнем АМГ (r=0,65 и 0,64). Междууровнем ингибина В и ФСГ корреляционная связь слабая (r=0,27). При сравнениипоказателей уровня ингибина В и АМГ выявлена слабая корреляционная связь(r=0,34), а также умеренная со средней скоростью кровотока в артерияхпаренхимы яичка (r=0,45) и слабая с ИР (r=0,24) (Таблица 8).Полученные результаты свидетельствуют о том, что существует взаимосвязьмежду уровнем ингибина В в сыворотке крови больных с состояниемсперматогенеза, особенно при тяжелой степени его нарушения по даннымбиопсии.Таким образом, полученные результаты, с одной стороны, свидетельствуют59об отсутствии достоверного различия показателей ЛГ, ПРЛ, ГСПГ, тестостерона иТТГ в сыворотке крови у инфертильных больных с сохраненным илиотсутствующим сперматогенезом.

С другой стороны, уровень ФСГ, ингибина В иобъем яичка имели достоверную разницу у этих категорий больных, что важнодля дифференциальной диагностики, определения тестикулярного резерва ивыбора метода лечения.Таблица 8 — Корреляционная связь между уровнем ингибина В и другимипоказателями у больных II группыПоказательИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВИнгибин ВФСГЛГПролактинТестостеронТТГГСПГОбъем яичкаАМГЛСКIRШкала Чеддока0,2737918550,0776886760,0198517420,1098612810,1946152340,1224572950,6597553770,6436105840,4497424460,242534167Определение тестикулярного резерва можно сделать более точным, еслииспользовать уровень ФСГ. Сам по себе уровень ФСГ неспецифичен поотношению к тестикулярному резерву , но его физиологически обусловленнаясвязь с уровнем ингибина В, позволяет внести уточнения в определениетестикулярного резерва по уровню гормонов .

При нормальных показателях ФСГуровень ингибина В является хорошим предиктором тестикулярного резерва.Чувствительность данного метода составляет 92%, специфичность — 86%.2.5 Клинические примерыКлинический пример 1: Пациент С., 1977 года рождения, обратился вклинику с жалобами на отсутствие наступления беременности у супруги более 10лет без применения контрацепции.60Anamnes morbi: с 2004 г. в браке, контрацепцию не применяли. У супруги запериод брака беременности не было. При неоднократном исследованииспермограммы выявлена азооспермия. Лечился в коммерческих медицинскихцентрах консервативно — без эффекта.

В контрольных спермограммах —отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза. Обратился за помощью вотделение экстракорпорального оплодотворения ООО «Клиника ЗДОРОВЬЯ».Anamnes vitae: брак первый, в браке детей нет. Профессиональныевредности исключает. Начало половой жизни с 14 лет, с частой сменой половыхпартнёров, методы барьерной контрацепции применял редко. Соматическуюпатологию отрицает.

Урологические заболевания: 2001 г. — острый простатит.Супруга обследована у гинеколога – заболеваний репродуктивной системы невыявлено.Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Живот мягкий,безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничнойобласти отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное,свободное, безболезненное.Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение помужскому типу. Яички находятся в мошонке.

Правое яичко плотно-эластичнойконсистенции. Придаток правого яичка не увеличен, мягкий эластичный,безболезненный при пальпации. Левое яичко плотно-эластичное. Придаток левогояичка не увеличен, мягко-эластический при пальпации, безболезненный.Варикозно-расширенные вены семенных канатиков в покое и при натуживании неопределяются. Семенные канатики пальпируются билатерально, не изменены.Выделений из уретры нет.Perrectum:предстательнаяжелезанеувеличена,туго-эластичнойконсистенции, безболезненная, междолевая бороздка сохранена. Слизистаяоболочка прямой кишки над предстательной железой подвижная.УЗИ органов мошонки: яички однородной эхоструктуры, придатки неизменены, объем правого яичка 23 см3, левого — 22 см3.

При ультразвуковойдопплерографии данных за расширение вен семенного канатика не выявлено,61среднее значение ЛСК в артериях паренхимы справа — 0,107 м/c, слева —0,105 м/c и среднее значение ИР в артериях паренxимы справа — 0,72 и слева —0,74.Общеклиническое исследование: общий анализ мочи без изменений.Микроскопическоеисследованиесекретапредстательнойжелезыбезпатологических изменений. Клинический анализ крови без патологическихсдвигов.Микроскопия центрифугата спермы — азооспермия.Генетическая диагностика: кариотипирование: 46ХY — нормальныймужской кариотип.

Мутаций в гене CFTR и делеций в регионе AZF не выявлено.Гормональный статус: ЛГ — 5,4 мМЕ/л, ФСГ —5,3 мМЕ/л, ПРЛ —225 мЕд/л, Т общий — 25,7 нг/дл, ГСПГ — 37,5 нг/мл, ТТГ — 4,1 мМЕ/л, АМГ —234 нг/мл, ингибин В — 245 пг/мл.Пациенту установлен клинический диагноз: Азооспермия. Мужской факторбесплодия.Под наркозом в условиях операционной выполнена перкутанная биопсияяичек: в аспиратах обнаружены единичные неподвижные сперматозоиды. С цельюполучения большего количества сперматозоидов выполнена пункционная биопсияпаренхимы яичек В биоптате нативно выявлено достаточное количествоподвижных сперматозоидов, была проведена их одномоментная криоконсервация.При аспирации получен столбик ткани яичка.

Биопсийный материал направлен влабораторию для гистологического исследования.Гистологическое заключение: в биоптате яичка выявлены разнокалиберныедеформированные извитые канальцы, большая часть которых плотно заполненасперматогенными клетками, содержащими все уровни созревания, включаясперматиды и сперматозоиды. Однако в каждом канальце менее 20 клеток(сперматогонии, сперматоциды и сперматиды суммарно). Данный признак мырасценили как ослабленный сперматогенез Оценка сперматогенеза по De Kretserand Holstein (1976) соответствует более 8-9 баллов, что свидетельствует огипосперматогенезе (Рисунок 22).62Рисунок 22 — Гистологическое исследование яичка пациента С.Окраска гематоксилин–эозином, увеличение х10: разнокалиберныедеформированные извитые канальцы с участками усиленного и ослабленногосперматогенеза, а также участками периканальцевого гиалинозаВинтерстициальнойтканияичкаобнаруженыполявнутри-ипериканальцевого гиалиноза при сохранённом сперматогенезе.

Возможно,выявленные изменения стромы яичка являются следствием ишемии илиперенесенной инфекции (Рисунок 23).Рисунок 23 — Извитые канальцы, заполненные клетками сперматогенеза(большое увеличение)63На основании клинических и морфологических данных мы установили упациента С. первичное мужское бесплодие. Азооспермия носила секреторныйхарактер.Послеоперационныйпериодгладкий.Заживлениераныпервичнымнатяжением.Исходлечения:выполненстандартныйпротоколЭКО/ICSIcиспользованием ранее витрифицированных сперматозоидов супруга.