Диссертация (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии), страница 5

Gallego A. и соавт. сообщили, чтоприблизительно10%больныхприНОАи5%принеобструктивнойолигозооспермии тяжелой степени имеют AZF микроделеции в Y хромосоме [85].Авторы обследовали 11 пациентов с азооспермией и олигозооспермией наналичие микроделеции AZFa, AZFb, AZFc. Микроделеции AZFc выявлены в 45%случаев, AZFa — в 33% и AZFb — в 10% [85].По данным многих исследователей, общая распространенность мутацийAZF локуса хромосомы Y среди мужчин с выраженными отклонениями впоказателях спермограммы широко варьирует в различных популяциях — от 1,3до 38,1% [102, 109, 126]. В среднем этот показатель составляет 7,6%, при этоммикроделеции значительно чаще выявляют при НОА [110].KumtepeY.исоавт.установили,чтообщаяраспространенностьхромосомных нарушений при НОА и ОАТ составила 12,4 и 7,7%, соответственно,при этом распространенность числовых хромосомных аномалий — 16,4 и 5,83%соответственно, а микроделеций AZF-локуса хромосомы Y — 9,51 и 1,86%соответственно [124].

Следует отметить, что в структуре нарушений при НОАпреобладал синдром Клайнфельтера, при ОАТ наиболее часто выявлялихромосомныетранслокации(реципрокныеиробертсоновские)[124].Своевременное выявление генетических аспектов мужского бесплодия позволяетопределить показания для проведения предимплантационной диагностикиэмбрионов в программах ВРТ перед переносом эмбрионов в полость матки.Проведениепредимплантационнойдиагностикиисключаетносительствогенетической мутации и обеспечивает рождение здоровых детей.1.3 Диагностика и лечение пациентов с секреторной азооспермииПрибесплодии наиболее сложной группойявляютсяпациентысазооспермией [31, 32, 106].

Дифференциальная диагностика ОА и НОА — важныйэтап диагностики [60, 107, 133]. ОА возникает в результате вторичной обструкции26мужского репродуктивного тракта, и ее диагностируют на основании анамнеза,физикальных методов, лабораторных тестов, генетических и лучевых методовисследования, а НОА, развиваясь на фоне первичного или вторичногоповреждения яичек, дифференцируют от ОА с помощью клинических оценок(консистенция и объем яичка, уровень ФСГ, генетические исследования —кариотип, Y-хромосомная микроделеция) или специфического генетическоготеста для гипогонадотропного гипогонадизма [100, 133, 160]. Лечение ОАпредусматривает хирургическое восстановление проходимости семявыносящеготракта или микрохирургическую аспирацию/экстракцию сперматозоидов из яичка[38,60,104].ПриНОАпроводяттерапиюгипогонадотропногоинормогонадотропного гипогонадизма [49, 55, 58].

При неэффективности лечениявыполняют хирургическое лечение в объёме micro-TESE [46, 104].Esteves S.C. рекомендует 5 основных этапов при диагностике и лечениипациентов с НОА, в частности, подтвердить связь азооспермии с нарушениемсперматогенеза, исключить генетические факторы азооспермии, выяснитьвозможность улучшения сперматогенеза до оперативного вмешательства, выбратьнаиболее эффективные методы восстановления сперматогенеза и использоватьультрасовременную лабораторию для выполнения ВРТ [106].Вмногочисленныхсообщенияхвысказываютсяразныемненияомеханизмах повреждающего действия различных факторов на сперматогенез:токсическоевоздействие;механическоесдавлениесемявыносящихпутейварикозно-расширенными венами; гипоксия тестикул вследствие стаза крови ввенахсеменногоповреждениеканатика;нарушениегемато-тестикулярноготемпературногобарьерассостоянияразвитиемяичек;аутоиммунныхпроцессов при поражениях яичек, травмах и воспалительных процессах [48, 64,65, 73].

Некоторые авторы сообщают о роли недостаточности выработкиандрогенов клетками Лейдига, нарушений микроциркуляции в яичке [18, 35].Сперматогенез, являясь одним из наиболее динамичных процессов ворганизме человека, связан с клеточной регенерацией и дифференцировкой,протекает под контролем специфических генов развивающихся гамет, а также27регулируется совокупностью гормонов, цитокинов и факторов роста [60]. В суткиу взрослого мужчины в яичке образуется примерно 100–200 млн сперматозоидов,что соответствует продукции примерно 70–150 тыс.

клеток в 1 минуту или,образно говоря, 15 000 сперматозоидов с каждым биением сердца [3]. Вместе стем в эякулят поступает значительно меньшее количество сперматозоидов, чемизначально образуется в семенных канальцах яичка, вследствие их частичнойгибели в самом яичке и семявыносящих путях. В последних, особенно в придаткеяичка, происходит дозревание и накопление этих клеток [3].Оценка сперматогенеза играет ключевую роль в диагностике бесплодия умужчин [51, 54]. Обследование мужчин с подозрением на бесплодие начинают санализа эякулята [68, 99].

Кроме того, важно установить гормональный статусмужчины, для чего измеряют уровень Т, ФСГ и ЛГ в венозной крови [8].Биопсию яичка проводят для оценки тестикулярной ткани, определениястадий сперматогенеза и выявление признаков обструкции семявыносящих путейи целью получения материала для выполнения программ ЭКО [60]. Известно, чтозанимающиеся проблемой бесплодия специалисты в большинстве случаев немогутточнодифференцироватьпричинуазооспермииспомощьюэндокринологических и генетических методов исследований.

Очевидно, что втаких ситуациях биопсия как метод диагностики остается ведущей, так как онаимеет диагностическое и прогностическое значение не только при проведенииВРТ, но и при определении риска развития опухолей̆ яичка [133]. Кроме того, помнению многих авторов, биоптат должен быть размером с рисовое зерно (5–10 ммв длину) и содержать примерно 25–30 канальцев в поперечном сечении, что важнодля морфологического изучения ткани яичка и повышения достоверностигистологического заключения [113]. Некоторые специалисты рекомендуют братьнесколько образцов ткани яичка для более успешного поиска сперматозоидов иобъективного исключения/подтверждения тестикулярной интраэпителиальнойнеоплазии [104].

По данным Nieschlag E.et al., при исследовании множественныхбиоптатов обоих яичек у пациентов с ОА только в 2% наблюдений выявилиразличную степень нарушений сперматогенеза между разными образцами из28одного яичка, а у пациентов с НОА региональные отличия в образцах одного итого же яичка в отношении нарушений сперматогенеза составляют 32% [133]. Приэтом различие между правым и левым яичком составляет 7% при ОА и 13% приНОА [133].При исследовании биопсийного материала некоторые авторы особоевнимание уделяют способу фиксации кусочков ткани яичка и рекомендуютотказаться от раствора формалина, а использовать жидкости Боуэна или Стива споследующей заливкой в парафин. При такой фиксации сохраняется структурасеменных канальцев и четко видны все клеточные элементы [89].

Анализгистологических препаратов включает оценку:— гистологических изменений в каждом отдельно взятом семенномканальцепутемраздельногоподсчетаколичестваимеющихсяклеток(сперматогонии, сперматоциты, округлые и вытянутые сперматиды, клеткиСертоли);— состояния собственной пластинки (базальной мембраны);— состояния и состава интерстициальной ткани [18, 31].Важным этапом морфологического исследования является количественнаяоценка степени нарушений сперматогенеза. Наиболее распространена балльнаясистема оценки качества сперматогенеза, которая была предложена в 1970 г.Johnsen S. [122]. Позже она была модифицирована De Kretser D. и Holstein A.:авторы ввели оценку каждого семенного канальца [101, 113]. Такая системанаиболее значима для пациентов с олигозооспермией, поскольку существуетсильнаязависимостьмеждубалльнойоценкойсперматогенезапригистологическом исследовании и количеством обнаруженных сперматозоидов.Однако в настоящее время олигозооспермия не является показанием кпроведению биопсии яичка.

Более того, при НОА балльная оценка указываетлишь на среднее число канальцев без учета их количества с вытянутымисперматидами [38]. В связи с этим некоторые авторы используют балльную шкалуоценки, предложенную в 1998 г. M. Bergmann и S. Kliesch [89], по которой̆ нагистологических препаратах подсчитывают долю (в процентах) канальцев,29содержащих вытянутые сперматиды. На основании полученных значений(процента) определяют степень выраженности атрофии эпителия семенныхканальцев яичка. Если вытянутые сперматиды выявляют в 75% канальцев и более,говорят о нормальном сперматогенезе, а если в 10–74% канальцев — о смешаннойатрофии эпителия семенных канальцев.