Диссертация (Секреторная азооспермия диагностические и прогностические критерии), страница 3

После фиксации в 10% растворе формалина игистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы ткани яичкатолщиной 3-4 мм окрашивали по стандартной методике гематоксилин-эозином.Гистопрепараты исследовали под световым микроскопом «Ломо Микмед 801» (Россия) и «UNICO», серия Н 600 (США), оснащенным компьютернойвидеоприставкой.

Микрофотоснимки получены и переведены в цифровую формус помощью фотокамеры «SP 350», в разрешении 2594х1944 пикселей.С помощью светового микроскопирования первично качественно оценивалиткани яичка (стромальный и канальциевый компоненты) и верифицировалисосуды. В ходе исследования определяли наличие клеток как завершённого, так инезавершённого сперматогенеза. Далее проводили количественный анализгистологических срезов, а именно морфометрию сперматогенного эпителияканальцев.

Для измерения использовали только семенные канальцы с четкимпоперечным срезом.При исследовании в каждом окрашенном срезе определяли следующиеморфологические параметры:- калибр семенных канальцев;- наличие клеток сперматогенеза и их соотношение;- наличие зрелых сперматозоидов;- толщину базальной мембраны;- выраженность полей внутри- и периканальцевого гиалиноза.13Состояние сперматогенеза оценивали в виде медианы баллов, основанныхна данных De Kretserand Holstein (Таблица 1) [41].Для определения баллов при гистологическом анализе биоптатов яичекобращали также внимание на диаметр канальцев (интактный сперматогенез —более180 мкм,ослабленныйсперматогенез—180мкм,блокадасперматогенеза — менее 180 мкм, Сертоли-клеточный синдром — около 150 мкм),толщину собственной пластинки (интактный сперматогенез — около 8 мкм,ослабленный сперматогенез — более 8 мкм, блокада сперматогенеза — более 9мкм, Сертоли-клеточный синдром — более 10 мкм, склероз канальцев — более12 мкм), высоту зародышевого эпителия (интактный сперматогенез — около 80мкм, ослабленный сперматогенез — менее 80 мкм, блокада сперматогенеза —около 60 мкм, Сертоли-клеточный синдром — менее 20 мкм).Таблица 1 — Оценка состояния сперматогенезаБалл1098765432Гистологические данныеКритерии нарушения сперматогенезаВысотаСпермиациязародышевогоэпителия, мкм<10 сперматозоидов в канальце80частаяХаотичное расположение< 80редкаясперматогенных клеток(дезорганизация), < 20 зрелых сперматид> 5 сперматозоидов в канальце, >20< 80отсутствуетзрелых сперматидОтсутствуют сперматозоиды и зрелыемножество круглыхсперматиды, <20 незрелых сперматиднезрелых сперматидОтсутствуют сперматозоиды и зрелыемножествосперматиды, единичные незрелыепервичныхсперматидысперматоцитовОтсутствуют сперматозоиды иотдельныесперматиды, много сперматоцитовпервичныесперматоцитыОтсутствуют сперматозоиды ипервичныетолькосперматиды, единичные сперматоцитысперматоциты сперматогонииотсутствуютПрисутствуют только сперматогониитолько клеткисертолиДегенерирующие клетки Сертолитолько клетки-141сертоли-Склероз канальцев-В случае низкого балла необходимо оценить состояние зародышевогоэпителия,зародышевыхклеток,канальцевяичкаимежканальцевогопространства.

Эти сведения позволяют судить о характере, а возможно, и опричине нарушения фертильности.С целью получения объективной информации и обработки полученныхрезультатов данные исследования каждого больного вводили в программу Exсel ввиде таблиц (Таблица 2).15Таблица2—Данныеанализаспермограммы,имммунологических,гормональных, инструментальных методов и биопсии яичка у пациента сбесплодиемФ.И.О.Год рожденияДиагноз клиническийДиагноз спермиологическийВ.А.В.1979МужскоебесплодиеАзооспермияДанные врачаФ.И.О.Физико-химические свойства эякулятаОбъем2-6млВремя разжижения10-60мин.рН7.2-7.8Микроскопическое исследованиеКонцентрация≥ 15млн / млсперматозоидовОбщее количество20-200млнсперматозоидовАгглютинацияНЕТсперматозоидовАгрегация сперматозоидовНЕТКинезисограммаАктивно-подвижные≥ 25%(категория А)Слабоподвижные (категория≥ 25%В)Непрогрессивно-подвижные≤ 50%(С)Неподвижные (D)≤ 6 - 10%Нормальные формы≥ 30%Патологические≤ 70%сперматозоидыЛейкоциты<1млн / млЭритроцитыНЕТмлн / млИммунологическое исследованиеSperm Mar Test< 10%Гормоны кровиФСГЛГПролактинМ.Д.В.Исходнаяспермограмма0,0%0,0%0,0%0,0%0%0%0,00,0Показатели2,401,9211816Продолжение Таблицы 2.ТестостеронТТГГСПГИнгибин ВАМГОбъём яичка, см³Ультразвуковая допплерография яичекИсход биопсииПолучены сперматозоиды.

Выполненакриоконсервация19,704,81822710,80250,108 м/с; IR-0,70Положения, выносимые на защиту:1.Для пациентов с блокированным сперматогенезом при УЗИ характернодостоверное уменьшение объёма яичек на 30-36%; выраженные измененияструктурыпаренхимы;изменениепоказателейгемодинамикияичка,проявляющееся в снижении скорости линейного кровотока до 0,084±0,008 м/с иповышении индекса резистентности до 0,89±0,029 (р<0,01).2.Достоверными маркерами тестикулярного резерва у пациентов ссекреторной азооспермией являются: АМГ, ФСГ, ингибин В. Ведущая рольпринадлежит ингибину В.3.Морфологические изменения в паренхиме яичка при секреторнойазооспермиииграютрешающуювыполненияэкстракорпоральногорольвперспективеоплодотворениярезультативности(ЭКО)собственнымисперматозоидами.4.ЭКО собственными сперматозоидамиу пациентов с секреторнойазооспермией возможно только при сохранном тестикулярном резерве, апациентамснизкимтестикулярнымрезервомпоказанопроведениевспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорскойспермы.5.Предложенныйалгоритмведенияпациентовссекреторнойазооспермией позволяет обосновать персонифицированную тактику ведениябольных, позволяет снизить количество неэффективных тестикулярных биопсий,17ускорить сроки преодоления мужского бесплодия и своевременно рекомендоватьпрограммы ВРТ с использованием донорской спермы.Степеньдостоверностииапробациярезультатовработы.Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатовпроводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики сопределением средней ошибки (m) относительных величин (P) для каждойгруппы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту.

Перед проведениемсравнительного анализа количественных данных в исследуемых группахопределяли вид распределения данных (тест Колмогорова-Смирнова, графическийанализ данных). При нормальном виде распределения данных для оценкиразличий в группах применяли методы параметрической статистики [44], а приненормальном виде распределения данных — методы непараметрическойстатистики: тест Краскела-Уоллиса для сравнения данных в нескольких группах.Для сравнения дихотомических данных и установления достоверных различиймежду ними использовали критерий χ2, для вычисления которого прибегали кпостроению таблицы «2х2» и «3х2», а также точный критерий Фишера длянебольших выборок.

Статистически значимыми считали различия при р<0,05(95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Связь междуизучаемымиколичественнымипоказателямиоценивалипорезультатамкорреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена(R), Пирсона и последующим установлением его значимости по критерию t [44].Кроме того, использовали показатель корреляции: менее 0,3 считали незначимым;если коэффициент был равен 0,1–0,3, корреляционную связь считали слабой, от0,3 до 0,6 — средней, от 0,6 и выше — сильной.Достоверностьразличиячастотполученныхдискретныхзначений(чувствительность, специфичность) оценивали точным критерием Фишера.Основныерезультатыисследованиявошливотчетпонаучно-исследовательской работе на кафедре эндоскопической урологии факультетаповышения квалификации медицинских работников Медицинского института18ФГАОУВО«Российскийуниверситетдружбынародов»Министерстваобразования и науки РФ.

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийскойнаучно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2015),X конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Дагомыс, 2015),совместнойнаучно-практическойконференциисотрудниковкафедрыэндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинскихработников РУДН и кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУим. И.М.

Сеченова, а также врачей урологических и хирургических отделенийГБУЗ г. Москвы «ГКБ им. С.И. Юдина ДЗМ» и ФГАУ ЛРЦ Минздрава РФ(протокол №4 от 06.10.2015).Материалы исследований используются в учебном процессе при проведениипрактических занятий, чтении лекций и научных исследований на кафедреэндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинскихработников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университетдружбы народов» Министерства образования и науки РФ. Разработанныеметодики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологическихотделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ им. С.И.

Юдина ДЗМ» (главный врач – д.м.н.Косаченко А.Г.) и клиниках Группы компаний «Мать и дитя» (Генеральныйдиректор – академик РАН, д.м.н., профессор М.А Курцер).Основные положения диссертации опубликованы в 8 научных работах (5 изних в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ).19ГЛАВА 1. СЕКРЕТОРНАЯ АЗООСПЕРМИЯ:СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Бесплодие у мужчин как медико-социальная проблемаТермин «бесплодие» подразумевает отсутствие наступление беременности уженщины в течение 1 года и более в сексуально активной паре, не использующейконтрацептивных средств [15, 32, 48, 57, 133, 158].

На сегодняшний день вопросбесплодного брака является важной медико-социальной проблемой, что иопределяетповышенноевниманиемногихисследователейксостояниюрепродуктивного здоровья [1, 14, 23, 22, 47, 53, 57, 70, 74, 80, 90, 92, 95, 116, 132,135]. В России частота бесплодия в семейных парах достаточно высока иколеблется от 10 до 15% всех супружеских пар [2, 9, 19, 28, 57]. По даннымАмериканскогообществарепродуктивноймедицины,распространенностьбесплодия в США составляет 12% населения репродуктивного возраста [3, 133].Ранее отсутствие беременности в паре было принято связывать с заболеваниямиженской репродуктивной системы [29, 30, 37, 98].

Однако современныепредставления демонстрируют, что практически в половине случаев бесплодие вбраке обусловлено мужским фактором бесплодия [32, 33, 34, 51].В последние годы распространенность бесплодия у мужчин в различныхстранах мира увеличилась [13, 26, 69, 83, 86, 128, 147, 154]. Так, постатистическим данным на 2012 г. абсолютное число мужчин с бесплодием вРоссии составило 37668 человек. При этом с 2002 по 2012 гг. в России числослучаевмужскогобесплодиявозрасталона67,7%[2].Наибольшаяраспространенность случаев мужского бесплодия была отмечена в Уральскомфедеральном округе, а наименьшая в Южном [2].На сегодняшний день существует несколько классификаций мужскогобесплодия, но большинство из них отражает лишь отдельные аспекты(клинические формы, локализацию патологического процесса, характеристикуаномальных вариантов спермы и т.д.) [7, 34].

К примеру, классификацияЮнда И.Ф.(1990)объединяетосновныефункции(гормональнуюи20спермообразующую)яичекихарактеризуетэтиологическиефакторыихнарушений [34].Многиеавторывыделяют:первичное(секреторное),вторичное(экскреторное), смешанное, аутоиммунное, идиопатическое бесплодие [7, 18, 28,40, 44, 50, 60, 154]. Секреторное бесплодие характеризуется влиянием на тканьяичка различных неблагоприятных факторов, что в дальнейшем приводит кнарушениюфункцийяичка—нарушениюсперматогенеза,угнетениюэндокринной функции яичка [13, 57, 90, 117, 131, 135].