Диссертация (Философско-антропологический анализ коммуникации врача и пациента), страница 12

Неврозы и фиксированные идеи. СПб., 1903.10056тер педагогических институций».101 Главным недостатком редукционизма, снашей точки зрения, является неспособность его объяснить, почему конкретныйчеловек в конкретный момент времени оказался болен конкретным заболеванием.Поэтому и необходим социально-исторический подход к феномену болезни.

Согласно Ж. Делезу и Ф. Гваттари, на детей и на первобытных предков психоаналитики зачастую переносят комплексы взрослых. Сведение больного к ребенку илипервобытному предку — это миф, который создают здоровые для того, чтобы самим чувствовать себя спокойно.102 Следует признать и специфику больной личности. Распад сознания утрата высших его функций имеют место, но пациент налюбой стадии болезни определенным образом воссоздает присущи ему порядок,тем самым оставаясь личностью.1032.2. Норма и патологияПри описании психических больных очень удобно пользоваться понятиемотчуждения. Традиционно люди называли их сумасшедшими, безумными, одержимыми, бесноватыми, и всегда имелось в виду, что в тело и сознание этих больных внедрился кто-то другой. Душа их им самим более не принадлежит, и ониимеют власть говорить от имени либо богов, с языческой точки зрения, либо бесов, с точки зрения христиан.

Однако подлинное отчуждение имеет место в буржуазном обществе. Известно, что в искусстве романтиков и даже в философиипомешательство воспринимали как признак гениальности. Сумасшедшие не яв101Фуко М. Психическая болезнь и личность. СПб., 2009. С. 183.См. Делез Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип. Капитализм и шизофрения. Екатеринбург, 2007. С. 467.103Подробнее об этом см.: Марков Б.В. Хубулава Г.Г Трансформация образов врача и больного в истории культуры// Медицинская антропология и биоэтика.

2012. Стр. 6—24.10257ляются больными в привычном смысле этого слова, они именно «ненормальные», те, кто перешагнул узкие общественные нормы. Впрочем, несмотряна романтический ореол безумцев, сумасшедших гениев, общество по-прежнемуохотно изолирует их, помещая в лечебницы.Число шизофреников, согласно исследованиям психиатров, растет. Возможно, они на самом деле вытеснили тонких невротиков, но нельзя игнорироватьтакую как причину увеличения их числа, как диагностика. Психиатры зачастуювыявляли и устанавливали симптомы шизофрении у невротиков и психотиков:нарушение эмоционального контакта с реальностью, неспособность поддерживать гармонию со средой, безразличие, аутизм.

Все это указывает на ненормальность, а значит подлежит изоляции. Личность разрушается, и для общества этопредставляет большую угрозу; выражаясь в чужом, себя в нем оно не узнает. Вотпочему невозможно осмыслить патологию без обращения к обществу. Схожимобразом распространяются многочисленные религиозные учения со своими пророками и неофитами, и их успешная пропаганда объясняется секуляризацией, которая более не позволяет ассимилировать искреннюю веру.Действительный окружающий мир отчужден, человек ищет дружбы, носталкивается только с враждебностью: даже в семье правит ненависть, окрашенная любовью.

Психологи видят причины войны в первичности инстинктов, но дело обстоит с точностью до наоборот: именно войной развязываются инстинкты илюди превращаются во врагов. От живущих в экстремальных условиях людейтрудно ждать нравственного и рационального поведения. Если мы хотим предотвратить превращение современной надстройки общества в идеологию шизофрении, нам изо всех сил следует препятствовать появлению чрезвычайных обстоятельств.Нерешенным оказывается вопрос, каким образом внешние противоречия вчеловеческом существовании переходят в сознание.

Все люди живут в конфликтных ситуациях, никто не может стать свободным от отчуждения, однако нельзяназывать сумасшедшими решительно всех подряд. Возможно, безумцы «лишены58кожи», а потому и гораздо более беззащитны перед внешним миром? Согласностатистике, в военное время количество обычных и даже психических больныхсокращается, а после войны, когда жизнь придет в норму, увеличивается. Вполневероятно, что после войны имеет место депрессивная фаза, посттравматическийсиндром, а это в таком случае можно считать доказательством того, что именновнешние конфликты являются первичным источником психических болезней.2.3. Культура гуманистического патронажаВ медицине гуманистический подход необходим не только потому, что человек — это телесно-духовное существо, а значит его болезни психосоматические, но и потому, что пациент, борющийся с болезнью, может, а значит и долженжить так или иначе полноценно и комфортно.

Ведь колоссальную часть временисобственной жизни мы перманентно оказываемся больными. Такое положениедел обусловливается увеличившейся продолжительностью жизни, неблагоприятной экологической обстановкой, нервными нагрузками, неправильным образомжизни и питания и, как следствие всего этого, ухудшающейся генетикой.Среди прочих современных проблем медицины нужно назвать коммерциализацию, бюрократизацию и социализацию (страхование).

Техника совершенствуется, медицинские учреждения улучшаются не только с фасадов, но и вовнутренних помещениях, лекарства и медикаменты становятся все более эффективными, но тем не менее пациенты все чаще подают жалобы на врачей. Разумеется, мы привыкли считать себя жертвами технологий, но в чем заключается при-59чина исков: обида на бессердечность врачей, относящихся к пациенту как объектуисследования? Но ведь здесь проблема обоюдного понимания: профессия медицинского работника тяжела, а сопереживать страданиям больного — это самоедорогостоящее «лекарство».

Впрочем, может быть и так, что благодаря страховоймедицине и укрепившейся практике исков больных против медиков перед нами вчистом виде предстает природа медицины как общественного института.Очевидно, что нормы морали должны ставить рамки для медицины, политики и бизнеса, предотвращая злоупотребления в них. Сегодня специалисты задумываются об этом все чаще, результатом чего мы видим разработку не столькоэтической теории, всеобщие нормы которой, правда, принципиально не изменились (как и логические законы на протяжении вот уже двух тысячелетий), сколькопостроение научных, политических, бизнес- и тому подобных дискурсов, в которые встроена положительная, а не запретительная — прескриптивная, а не нормативная этика.

Нравственные требования перестают выполнять запретительную иосуждающую функцию. Они трансформируются в конкретные предписания, которые встраиваются в практический дискурс и действуют внутри него. Тем самымони способствуют таким решениям, которые являются не только инструментальными, но и этическими, и, следовательно, связывают этику с жизненным миромчеловека.

Пример того, как в медицине принимаются решения, может быть хорошей иллюстрацией множественность инстанций ответственности в современномобществе.Предположим, больной подает в суд на врача, обещавшего, но не сумевшегоего вылечить. Формально и этически он прав, поскольку, согласно кодексу Гиппократа, врач обязан уменьшать страдания больного. Однако по существу, врач —это продукт образования, он пользуется лекарствами, которые произвели фармацевты, он представляет собой часть медицинского учреждения, где лечится больной, а это последнее, в свою очередь, определяется возможностями всей системыв целом. В итоге необходимо решить, кто же является виновником неудачного лечения.

К тому же, вполне возможно, что процессе дело будет повернуто так, что60сам врач займет сторону истца, а пациент — обвиняемого, который не выполнялпредписаний врача или вел «антисанитарный» образ жизни. Этот пример демонстрирует, что односторонний моральный протест очевидно является несправедливым. Не суд, а арбитраж, то есть попытка разобраться и взвесить многочисленныеинстанции ответственности, оказывается в таком случае наиболее эффективнойформой реализации этической ответственности.Вот каковы главные составляющие подобного этического решения:1.исходный пункт — договор о медицинском обслуживании: па-циент, которому нужна помощь, и врач, который знает, как и чем помочь;2.наличие конфиденциальности, врачебной тайны;3.право больного на то, чтобы знать истинное положение дел.

Приреализация этого права необходимо учитывать, сможет ли пациент вынестиэто знание. Должно иметь место просвещенное согласие, то есть предупреждение о риске;4.совокупность имеющихся знаний, и средств лечения;5.медицина представляет собой не только науку, но и терапию,иначе говоря, заботу о пациенте, умение лечить.

Долг врача заключается втом, чтобы лечить, а не исследовать;6.институт здравоохранения. Врач служит не только пациенту, нои здравоохранению. Для отдельного человека здоровье бесценно, однакообщество может выделять на лечение строго определенную сумму. Повседневная медицинская практика зависит от конкретных критериев и правил,установленных администрацией.

Следовательно, необходимо достигнутьравновесия между потребностями и возможностями индивида и общества.Это тем более важно, если речь идет о заразных больных.104Отсюда следует закономерный вопрос о том, как, исходя из этих условий,104Подробнее см.: Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. М., 2008.61принимаются решения.