Диссертация (Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии), страница 6

Несмотря на то, что для большинства современных исследователей акты самоповреждения отличаются от суицидальных отсутствием направленности на прекращение жизни, статистическидостоверных данных, подтверждающих эти различия недостаточно (Evans,Hawton, Rodham, 2004).В отечественной и зарубежной традиции для определения СП используюттермин «парасуицид», под которым подразумевается поведение, имитирующеесуицидальное, но без намерения убить себя (Kreitman, Phillip, Greer et al., 1969),«целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью» (Амбрумова, Тихоненко, 1980). К.

Меннингер называл СП формой «частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим«тотальный суицид» (Menninger, 1938, с. 271).1.2.1. Самоповреждение и суицидПроблема различения суицидального действия и несуицидального самоповреждения усложняется тем, что не всегда просто определить, что можно считать повторяющимися актами самоповреждения, а что «репетициями» суицидального акта. Индивидуумы, регулярно совершающие действия самоповреждающегохарактера, нередко могут заявлять о желании умереть, и здесь возникает необхо-25димость диагностического разделения «желания смерти» и «намерения умереть».Э.Эриксон писал: «…“желание умереть” является реальным и суицидальным желанием только в тех редких случаях, когда – “стать самоубийцей” становитсянеизбежным выбором в плане идентичности» (Эриксон, 1996, с.

180).В исследовании, посвященном изучению частоты суицидальных актов послепреднамеренного самоповреждения, авторы в течение четырех лет проводилинаблюдения за группой пациентов с самоповреждениями. Было отмечено, чточастота последующих суицидальных актов почти в тридцать раз выше по сравнению с генеральной популяцией; самая высокая частота самоубийств отмечалась втечение первых шести месяцев после изучаемого случая самоповреждения(Cooper, Kapur, Webb et al., 2005).

Но в данном исследовании не были представлены критерии разделения суицидальных и несуицидальных самоповреждений, поэтому нельзя исключить, что данные выводы были сделаны на группе пациентов ссуицидальным поведением.На связь СП и суицидального поведения указывают результаты интернетопроса 2875 респондентов в возрасте от 18 до 25 лет (Whitlock, Knox, 2007).

Авторы этого исследования предложили рассматривать СП как сигнал стресса и повышенного риска суицида. Согласно клиническим данным, суицидальные попытки свойственны подросткам с большей продолжительностью самоповреждений,частотой и количеством различных методов самоповреждения, не чувствующимболь при самоповреждении (Nock et al., 2006). Эти данные согласуются с теориейДжойнера (Joiner, 2005), согласно которой самоповреждение приводит к нечувствительности (desensitize) и повышает риск суицида, вызывая привыкание кстраху и боли (Plener, Libal, Keller et al., 2009).Джулия Мэссер и Уильям Фримоу (Messer, Fremouw) в своем критическомобзоре приводят данные, согласно которым от 28% до 85% лиц с СП имеют зафиксированные суицидальные попытки (Messer, Fremouw, 2008; Cooper, Kapur,Webb et al., 2005); в исследовании Нока и коллег речь идет о 70% подростков сСП, которые хотя бы раз совершили суицидальную попытку (Nock et al., 2006).26Согласно другим данным, акты самоповреждения редко связаны с суицидальными намерениями и редко приводят к суициду (Hawton, Harriss, 2008).Авторы исследования, основанного на результатах интервьюирования четырех молодых женщин с СП, три из которых совершали суицидальные попытки,отмечают, что суицидальные попытки неконтролируемы, тогда как самоповреждения совершаются контролируемо, с намерениями справиться с ситуацией.Хроническое СП возникает в ответ на неразрешимые ситуации, а суицид – попытка разрешить ситуацию.

В статье обсуждается важность боли при СП для выхода из диссоциации: приглушение эмоциональной боли или обретение «легитимного» повода выразить ее, отмечается важность физический последствий порезов – крови и шрамов, которые представляют собой физическое подтверждениедушевных страданий (Solomon, Farrand, 1996).В качестве фактора, по которому выявлены различия между подросткамисуицидентами и подростками, осуществляющими самоповреждения, назван фактор отвержения/принятия жизни. Несмотря на отсутствие значимых различиймежду этими группами по показателям депрессивной симптоматики и суицидальных мыслей, было определено, что у подростков с самоповреждениями в меньшейстепени выраженонегативное отношение к жизни в целом (Muehlenkamp,Gutierrez, 2004). В другом исследовании, проведенном на школьной выборке,подтвердилась гипотеза совместного протекания СП и суицидального поведения.Большая часть учеников с суицидальными попытками совершали самоповреждения, у них были частые мысли о суициде (Cloutier, Humphreys, 2008).По результатам исследования СП у японских подростков, отбывающих наказание в центрах для несовершеннолетних преступников, была выявлена высокаячастота самопорезов и ожогов, а сочетание различных самоповреждений коррелировало с употреблением наркотических веществ и суицидальными мыслями(Matsumoto, Toshihik, Yamaguchi et al., 2005).В отечественной традиции самоповреждения и суицидальные действия рассматриваются в общем клиническом контексте суицидального поведения (Александрова, 2014), что, с одной стороны, вполне обосновано высокой взаимосвязью27суицидальных и самоповреждающих действий, но, с другой стороны, это ограничивает диапазон психологической помощи, так как отсутствует понимание различия между психологическими механизмами СП и суицидального поведения.Таким образом, изучение суицидальных попыток среди лиц, имеющих опытсамоповреждения, подтверждает необходимость учета суицидального риска вовсех зафиксированных случаях самоповреждения (Stanley, Cameroff, Michalsen etal., 2001; Dickstein, Puzia, Cushman et al., 2015).

Не следует игнорировать и тотфакт, что пациенты, госпитализированные по поводу суицидальной попытки, нередко отрицают намерение покончить жизнь самоубийством, стремясь избежатьпсихиатрического контроля и стационарного лечения. Поэтому оценка суицидального риска должна осуществляться во всех выявленных случаях самоповреждения.В DSM-5 определены следующие отличия несуицидальных самоповреждений от суицидального поведения:а) при суицидальном поведении отсутствуют самоповреждения, направленные на облегчение негативных чувств/мыслей или на достижение хорошегонастроения;б) при несуицидальных самоповреждениях отмечается их высокая частота(менее 5 раз за предыдущий год) (DSM-5, 2013).Резюмируя обсуждение общих и отличительных особенностей несуицидального и суицидального аспектов самоповреждения отметим, что несомненно необходимым при выявлении фактов самоповреждения является оценка их потенциальной суицидальной угрозы.

Однако заблуждением будет считать, что отождествление всех самоповреждений как суицидальных, позволит оказать релевантную психологическую помощь лицам с проблемами самоповреждения.1.3. Классификации актов самоповрежденияМноголетняя дискуссия среди клиницистов о природе и функциях СП нашласвое отражение в различных медицинских классификациях, где феномены само-28повреждения рассматривались в качестве симптомов в структуре разных диагнозов.СП в МКБ и DSM. В классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) самоповреждения указываются в качестве сопутствующегосимптома:• в клинике депрессивных и пограничных расстройств (F32, F60.31),• детского аутизма (F84.0),• стереотипных двигательных расстройств (F98.4).Несуицидальные самоповреждения рассматриваются в рамках «внешнихпричин заболеваемости и смертности» (Х72–Х83) и включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76–Х83), «Повреждения с неопределённыминамерениями» (Y26–Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0)(МКБ-10).В DSM-IV рассматриваются следующие виды несуицидальных самоповреждений:• компульсивные,• импульсивные,• значительные,• стереотипные.К компульсивным самоповреждениям относят повторяющиеся незначительные повреждения, которые являются непреднамеренным следствием компульсивного поведения и связаны с освобождением от тревоги или других неприятныхчувств.

Под импульсивными самоповреждениями подразумеваются случаи причинения боли раскаленными или острыми предметами, результатом которых является повреждение тела. Значительные самоповреждения – это серьезные повреждения, такие как ампутация, удаление органов или сопоставимые с ними потяжести. Стереотипное несуицидальное СП объединяет автоматически повторя-29ющиеся поведенческие акты, когда телесное повреждение может быть непреднамеренным результатом стереотипий (DSM-IV, 2000).В DSM-5 в главе «Состояния, требующие дальнейшего изучения» (секция III)представлены следующие критерии несуидального самоповреждающего поведения, рекомендованные для применения в исследовательских целях:А. В течение прошедшего года акты самоповреждения без суицидальныхнамерений совершались пять или более раз (ожидаемый физический вред оценивался как незначительный или умеренный).Б.

Намерения к совершению самоповреждения.1. Получить облегчение от негативных чувств или мыслей.2. Разрешить межличностные трудности.3. Индуцировать положительное чувство.С. Намеренное самоповреждение связано минимум с одним из следующихпунктов:1. Межличностные трудности или негативные чувства или мысли (подавленность, тревога, напряжение, гнев, общий дистресс, самокритика) непосредственнодо совершения акта самоповреждения.2. До совершения самоповреждения есть период, когда мысли индивида поглощены намерением осуществить данное поведение, и это трудно контролировать.3. У индивида часто возникают мысли о самоповреждениях, даже когда онине осуществляются.D.

Данное поведение не является санкционированным обществом (пирсинг,татуировки, часть религиозного или культурного ритуала) и не ограничиваютсяобкусыванием ногтей или сковыриванием болячек.E. Поведение или его последствия вызывают значительный дистресс илимешают нормальному функционированию в межличностной, учебной или другихсферах жизни индивида.F. Данное поведение следует отличать от самоповреждений в рамках психотических эпизодов, делирия, интоксикации или синдрома отмены. Оно не явля-30ется симптомом других расстройств (психоз, аутизм, умственная отсталость, синдром Леша-Найхана, стереотипное двигательное расстройство, трихотилломания,экскориация) (DSM-5, 2013, с.

803).Классификация по степени тяжести или физического вреда, причиняемого самоповреждениями. В данной классификации выделены 4 степени тяжести СП.I. Пирсинг ушей, небольшие татуировки – малая степень физического вреда,совершаются в спокойном состоянии, социально приемлемы.II. Пирсинг, татуировки в бандитских группировках и у моряков, ритуальныешрамы – средняя степень физического вреда, совершаются в спокойном или возбужденном состоянии, приняты в субкультурах.III. Порезы, препятствие заживлению ран, ожоги – средняя степень физического вреда, совершаются в состоянии психологического кризиса, приемлемылишь в некоторых субкультурах.IV.

Ампутация, самокастрация – тяжелый физический вред, совершаются припсихозе, социально неприемлемы (Walsh, Rosen, 1988).Классификации К. Меннингера и А. Фаваззы. Наиболее общепризнаннойклассификацией СП является классификация, предложенная американским психиатром Армандо Фаваззой и его коллегами (Favazza, Rosenthal, 1990; Favazza,Simeon, 1995; Favazza, 1996).Данная классификация базируется на различении актов самоповреждения,ранее представленном К.