Диссертация (Феноменология и функции самоповреждающего поведения при нормативном и нарушенном психическом развитии), страница 14

СП может проявляться в качестве симптома травматических расстройств различной этиологии, особенно если травма была связана с негативныммежличностным взаимодействием (например, физическое или сексуальное насилие). При этом считается, что оно связано с нарушениями эмоциональной регуляции, наряду с другими аутодеструктивными видами поведения: злоупотреблениемпсихоактивными веществами, нарушениями пищевого поведения. Индивиды стравматическими расстройствами также слишком сильно реагируют на умеренный стресс и не могут с ним справиться, быстро приходят в подавленное состояние, не могут преодолеть чувство гнева или выразить его (Luxenberg et al., 2001).Нарушения эмоциональной регуляции при пограничном личностном расстройстве. Пограничное личностное расстройство связано с рядом нарушенийповедения, в том числе с СП, и с большими трудностями в отношениях с окружающими.

Предполагается, что в основе этих трудностей – когнитивные нарушения(в частности, полярные оценки людей и событий), проблемы в осознании целостности своего я, непрерывности и преемственности своей личности, чувство отчуждения и изоляции, неэффективные попытки преодолеть изоляцию через самоотчуждение, а также нарушения эмоциональной регуляции.Реактивность (повышенная чувствительность, высокая вероятность эмоциональной реакции даже на незначительный стимул), высокая интенсивность ибольшая длительность эмоциональных реакций лежат в основе актов самоповреждения, которые используются пациентами в качестве поведенческих стратегийсовладания с собственным состоянием.68Нарушения эмоциональной регуляции, неспособность переносить неприятные эмоции – результат воспитания в специфической среде, обесценивающейэмоциональные реакции ребенка: игнорирование, высмеивание, пристыживаниеили наказание за демонстрацию негативных эмоций, игнорирование или неодобрение интересов ребенка, приписывание ему чувств, которые он отрицает.

В данной обстановке происходит непроизвольное закрепление высокоинтенсивныхэмоциональных реакций саморазрушающего характера, как единственного способа добиться поддержки; подкрепляя эти реакции случайным образом, родителификсируют их в поведении ребенка.Реакции обесценивания в семье могут усиливаться из-за возрастания требований, предъявляемых эмоционально чувствительным ребенком к родителям. Врезультате такого воспитания не происходит формирования навыка распознавания и регуляции собственных эмоций, они обесцениваются индивидом так же, какего родителями, и не играют существенной роли в формировании образа Я, источником которого становятся оценки других (Linehan, 1993).Большая раздражительность, гневливость и враждебность, присущая даннойгруппе пациентов, ярко проявляется в межличностных отношениях, представляющих для них существенную проблему.

Нарушения эмоциональной регуляции,связываемые с недостатком когнитивных способностей, приводят к стратегии избегания при столкновении с проблемами. Депрессия (крайне интенсивные негативные аффекты, чувство собственной незначительности) и гнев (слишком интенсивный или вообще не проявляемый) характеризуют эмоциональный фон, на котором разворачивается СП у пациентов с пограничным личностным расстройством (Linehan, 1993).Модель избегания переживаний и диатез-стрессовая модель.

В русле эмоционально-регулятивного подхода Чепменом и его коллегами разработана модельизбегания переживаний (The Experiential Avoidance Model, Chapman, Gratz, Brown,2006), СП рассматривается как часть цикла, целью которого является избавлениеот непереносимых эмоциональных переживаний. Непереносимость аффектаощущается сильнее при наличии таких факторов как высокая интенсивность эмо-69ций, сложность контроля над ними, низкая терпимость к дистрессу, плохо развитый навык эмоциональной саморегуляции. Этот цикл закрепляется и автоматизируется в результате многократного повторения и генерализуется, запускаясь в ответ на любой раздражитель, ведущий к сильным эмоциям.В данном случае, можно говорить об общих чертах самоповреждающего иаддиктивного поведения, а именно о стремлении изменить свое состояние, как напсихологическом, так и на физиологическом уровне (Chapman, Gratz, Brown,2006).СП рассматривается как избегающее поведение, направленное на избавлениеот нежелательных эмоций, мыслей, воспоминаний или телесного опыта.

В результате акта самоповреждения, с одной стороны, снижается интенсивность болезненных эмоций, но с другой стороны, происходит негативное подкрепление СП,которое представляется эффективным средством избегания эмоциональной боли.Со временем связь между совершением действий самоповреждающего характераи болезненными переживаниями укрепляется и СП становится непроизвольнымответом на нежелательные эмоции.Высокоинтенсивные эмоции, вызванные стрессогенным событием, служатпричиной регрессии личности к более ранним и примитивным формам отношенияк собственному телу, когда тело воспринимается как объект, принадлежащийвнешнему миру. Подобная регрессия сопровождается когнитивными трудностями, связанными с восприятием и оценкой как своих эмоций, так и эмоций другихлюдей.

Она нестойкая и ситуативно обусловленная, характерна для подросткового и юношеского возраста, когда новые регулятивные системы, обеспечивающиеэффективный контроль еще не сформированы в полной мере.Эти представления имеют прямую связь с психоаналитической трактовкойфеномена отреагирования, когда действие используется «в качестве защитногомеханизма против психической боли» (Макдугалл, 2013, с.122), «…некоторыелюди психологически отделены от своих эмоций и могут «потерять» способностьбыть в контакте со своей психической реальностью» (Макдугалл, 2013, с. 132).70Другим аспектом модели избегания являются упомянутые ранее взаимосвязиСП с наркотической и алкогольной зависимостями, а также с депрессией, биполярным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, которыеобъясняются с позиции общего механизма всех этих расстройств – избегания(Chapman et al., 2006). К негативным последствиям избегающего поведения относится возвращающийся характер болезненных переживаний, которые становятсяболее интенсивными и неконтролируемыми.

У индивидуума нет знания относительно возможностей иного, эффективного и успешного управления этими переживаниями, при этом есть опыт, что повреждая собственное тело, он почувствуетэмоциональное облегчение. Подобный настрой снижает восприимчивость к негативным последствиям СП, таким как боль, страх и отрицательные социальные реакции. Так негативные эффекты самоповреждения ослабляются, а положительнаясвязь между переживанием негативных эмоций и самоповреждением усиливается.Подобный механизм сдерживает аверсивные мысли у индивидуумов с высокой эмоциональной реактивностью (Najmi, Wegner, Nock, 2007).

Высокий уровеньэмоциональной реактивности рассматривается как требующий подавления, однако акт самоповреждения не приводит к желаемому результату. И тогда акт самоповреждения выступает в качестве способа отвлечения внимания от негативныхпереживаний.Согласно диатез-стрессовой модели СП (Diathesis-stress psychological model,Cha, Nock, 2009) биологические, экологические и психологические факторы,предрасполагающие к СП (например, эмоциональная реактивность), обусловливают снижение способности к совладанию со стрессорами. В сочетании с факторами риска СП (например, самоповреждения в группе сверстников, высокая требовательность к себе и т.п.) индивидуум обращается к самоповреждению как способу управления или регуляции своего эмоционального состояния и социальногоопыта.Данная идея созвучна многофакторной модели аффективных расстройств,разработанной отечественными психологами, в которой ведущая роль в понима-71нии механизмов формирования аффективной патологии отводится спецификевзаимодействия макро- и микросоциальных, личностных и интерперсональныхфакторов (Холмоrорова, 2011; Холмоrорова, Гаранян, 1998).

Культурные установки на контроль и сдерживание эмоций, высокая требовательность и критичность всемейных взаимоотношениях и воспитательных стратегиях, перфекционизм ивраждебность, отчужденность и одиночество – комплекс разноуровневых факторов на фоне кризисного этапа формирования современного общества оказываютсяосновой формирования психопатологических расстройств аффективного спектра(Холмоrорова, 2011; Холмоrорова, Гаранян, 1998).

Акт самоповреждения выступает симптомом, указывающим на уязвимость индивидуума и дисфункциональные условия его социального развития и культурной идентификации.2.5. Функциональная модель самоповреждающего поведенияОсновой функционального подхода к СП выступает положение о том, чтоповедение обусловлено непосредственными причинами или подчиняется определенным целям. Выделяют ряд функций СП, о которых испытуемые сообщают вклинических интервью и опросниках: по частоте встречаемости среди них первоеместо занимает функция регуляции эмоций (снятие невыносимого напряжения,тревоги), за ней следуют такие причины, как выход из диссоциативного состояния, самонаказание, попытка попросить окружающих о помощи и др.Функции СП.

Функции СП подразделяются на внутриличностные (или автоматические) и межличностные (социальные). Не до конца ясно, насколько большую роль играют межличностные функции: некоторые авторы предполагают, чтоСП манипулятивно по своей природе, т.е. осуществляется из расчета на реакциюокружающих, другие обнаруживают, что самоповреждение чаще всего осуществляется тайно и скрывается от окружающих, а значит, не играет никакой роли вмежличностных взаимодействиях (Linehan, 1993; Gratz, 2003).М. Нок развивает представления о социальных функциях СП, выделяя «сигналы дистресса» (СП для получения внимания или избегания неприятной ситуации/задания) и «сигналы силы и приспособленности» (СП как демонстрация от-72сутствия страха перед болью, как вид испытания в закрытых молодежных группах) (Nock, 2008).

На наш взгляд СП играет более сложную роль в межличностном общении, чем «крик о помощи» или показатель своеобразной избранности,являясь способом, которым конструируется социальное Я: акт самоповреждениякак культурно и социально опосредованный способ идентификации личности,способ определения культурных, религиозных, социальных границ (Польская,2010а, 2010с).С другой стороны, функции СП связываются с положительным и отрицательным подкреплением. Положительное подкрепление – помощь от окружающих, желаемое психическое состояние (возбуждение, переживание желаемыхэмоций) – широко распространено, в частности, в клинической популяции (Carr,1977). Отрицательное подкрепление – бегство от нежелательного состояния илиситуации.Модель Нока и Принстайн. Рассматривая самоповреждение подростков сточки зрения содержательных характеристик и функций поведения, Нок и Принстайн предлагают комплексную функциональную модель СП в рамках которойописываются четыре первичные функции самоповреждения:1) автоматическое негативное подкрепление («остановить плохие чувства»);2) автоматическое позитивное подкрепление («почувствовать хоть что-то,даже боль»);3) социальное негативное подкрепление («избежать неприятного дела, которое ты не хочешь делать»);4) социальное позитивное подкрепление («привлечь внимание») (Nock,Prinstein, 2005).Объяснения каждой из функций осуществлено на основе клинических данных, представленных в научной литературе.

Автоматическое негативное подкрепление, связанное с переживанием безысходности и историей суицидальныхпопыток, регулируется принципом «избежать чувства безысходности». Автоматическое позитивное подкрепление, связанное с переживаниями пустоты, изоля-73ции, ангедонии, регулируется принципом «вызвать переживания или чувства»(Nock, Prinstein, 2005).Социальный характер функций СП аргументируется тем, что подростки нередко используют акт самоповреждения как способ получения поддержки от других (социальное позитивное подкрепление) или как возможность снизить уровеньожиданий и требований со стороны других (социальное негативное подкрепление). Этому соответствуют данные, согласно которым самоповреждение представляет собой своеобразный «призыв о помощи» и способствует, в частности,получению поддержки со стороны социальных сетей (Walker, Joiner, Rudd, 2001).Социальные функции СП коррелируют с более молодым возрастом (на выборкеподростков 12-17 лет), принадлежностью к этническому меньшинству, перфекционизмом и симптомами депрессии; внутриличностные – с симптомами депрессиии посттравматического стрессового расстройства.Развитие этой модели привело к ее сближению с диатез-стрессовой моделью:на СП влияет испытываемый индивидуумом стресс, предрасположенность же кданному поведению формируется в результате воздействия дистальных причин(генетическая предрасположенность, насилие или враждебность в семье) (Nock,2009).2.6.