Диссертация (Молекулярно-генетические аспекты развития гестоза у женщин северо-западного региона Hоссии), страница 3

Д.О.Отта” (ФГБНУ “НИИ АГиР им.Д.О.Отта”).9По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 10 статей визданиях, рекомендованных ВАК.Работа поддержана грантами для студентов, аспирантов, молодых учёных, молодыхкандидатов наук вузов и академических институтов, расположенных на территории СанктПетербурга. Работа также проводилась в рамках государственных тем НИР, выполняемых вФГБНУ “НИИ АГиР им. Д.О.Отта”.10ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Гестоз. Клиническое описаниеГестоз – это патологическое состояние, возникающее после 20-й недели беременности.Характерной для гестоза является триада основных симптомов: артериальная гипертензия (АГ),протеинурия, отеки.

Их проявление может сильно варьировать. Отеки могут быть выражены отнезначительной пастозности до обширных отеков по всему телу, гипертензия - от 130/85 до200/130 мм. рт.ст., протеинурия от 100 мг до 10-20 г в сутки и более [Сидорова, 2007]. Нередконаблюдается неврологическая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота), в 1-1,5% от всехгестозов наступает тяжелая форма гестоза - эклампсия, которая характеризуется потерейсознания, судорожным синдромом и комой. Она может привести к кровоизлиянию в мозг, отекулегких и мозга, и, в конечном счете, стать причиной смерти матери и плода [Сидорова, 2007;Айламазян и Мозговая, 2008, Репина, 2014]. Ежегодно в мире от эклампсии погибает около 50000 женщин [Ghulmiyyah and Sibai, 2012].

В 10-20% случаев на фоне тяжелых форм гестозаразвивается HELLP-синдром (гемолиз (Hemolysis), повышение активности ферментов печени(Elеvated Liver enzymes), тромбоцитопения (Lоw Plаtelet соunt)) [Haram et al., 2014], которыйпредставляет собой острую жировую дистрофию печени и холестатический гепатоз, онхарактеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью [Айламазян и Мозговая,2008; Haram et al., 2014]. Однако нет единого мнения, является ли HELLP-синдром отдельнойклинической формой гестоза или представляет собой самостоятельное заболевание [Айламазяни Мозговая, 2008; Haram et al., 2014].Гестоз может возникнуть в разные сроки беременности.

При развитии гестоза до 34недели риск материнской смертности увеличивается в 22 раза по сравнению с женщинами, укоторых осложнение возникает в более поздние сроки. При этом вероятность благополучногоисхода для ребенка составляет менее 50% [Шифман и др., 2006]. После родоразрешениясимптомы гестоза исчезают.Клиническое течение гестоза может быть медленным, скачкообразным, стремительнонарастающим и молниеносным [Сидорова, 2007; Репина, 2014].

Далеко не всегда врачамудается предсказать исходы беременности. Любая форма гестоза непредсказуема, можетбыстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений, угрожающих жизни матери иплода [Айламазян и Мозговая, 2008].У 70–80% беременных гестоз развивается на фоне предшествовавшего заболевания[Айламазян и др., 2009]. В зависимости от фоновых состояний гестоз подразделяют на чистый исочетанный. Чистым называется гестоз, который возникает у женщин с невыявленными11экстрагенитальными заболеваниями [Репина, 2005; Сидорова, 2007; Айламазян и др., 2009;Савельева и др., 2010].1.2 Терминология и классификация гестозаНа сегодняшний день в мире нет единой системы названия данной патологии.Терминология неоднократно менялась, отражая существующие взгляды на проблему и уровеньисследований. В настоящее время в России и многих европейских странах используется термин"гестоз", в Канаде - "гестационная гипертензия с протеинурией", в Великобритании и США "преэклампсия", в Японии - "токсемия".

В зарубежных и отечественных публикацияхвстречаются термины: "ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, гипертензия)", "гипертензия,индуцированная беременностью, с протеинурией", "гипертензия беременных с протеинурией" имного других. В России также используют обозначения: "сочетанный гестоз", "поздний гестоз","поздний токсикоз беременных", "нефропатия" и другие [Ткачева, 2006].Не менее сложно обстоит дело с классификацией гестоза.

Разработано уже более 100вариантов. К сожалению, ни один из них не признан универсальным. Существуют различныешкалы для определения степени тяжести (шкала Виттлингера, шкала Goek), основанные набалльной оценке симптомов гестоза, в которых также учитываются данные анамнеза[Савельева и др., 2010; Репина, 2014; Сидорова, 2007].С 2005 года в России используется классификация гестоза, утвержденная наВсероссийском форуме акушеров-гинекологов “Мать и дитя” (таблица 1).Таблица 1* - Классификация гестоза [Материалы форума “Мать и дитя”, Москва, 2005г.]По клиническойформеПо степенитяжестиДляЧистый — развивается у соматически не отягощенных пациентокСочетанный — возникает на фоне артериальной гипертензии (АГ), заболеваний почек,печени, нейроэндокринной системы и др.Неклассифицированный — отсутствие достаточной информации для диагнозаЛегкий — длительность течения 1–2 неделиСредней тяжести — длительность течения 3–4 неделиТяжелый — длительность течения более 4 недельПреэклампсия (наличие неврологической симптоматики)Эклампсия (судорожная (почечная — анурия, пеночная — гепатопатия, мозговая —эцефалопатия) и бессудорожная (эклампсическая кома))определениястепенитяжестигестозапредусмотренамодифицированная Савельевой Г.

М. и соавт. (2001) (таблица 2).шкалаGoek,12Таблица 2* - Определение степени тяжести гестоза [Савельева и др., 2001]СимптомыБаллы0ОтекиНетПротеинурия (г/л)Систолическое АД (мм.рт. ст.)Диастолическое АД (мм.рт. ст.)Срок начала гестоза(недели)Нет1Голени илипатологическаяприбавка в весе0,033-0,13223Голени, брюшная стенкаОбщий отек0,132-1,0≥1,0<130130-150150-170≥170<8585-9090-110≥110Нет36–4030–3524–30На 3 и болеенедельПроявлениеПроявлениеПроявление заболевания заболевания до иФоновые заболеванияНетзаболевания дово время беременностиво времябеременностибеременностиИндекс гестоза: до 7 баллов — легкий гестоз; 8–11 баллов — гестоз средней тяжести; 12 и более —тяжелый гестозЗадержка развития плодаНетНетНа 1–2 неделиПримечание - АД– артериальное давление.* Таблицы 1 и 2 оформлены как у Репиной М.А.

(2014) с модификациями.Классификация сочетается с МКБ Х, удовлетворяет современным представлениям иучитывает многообразие клинических проявлений гестоза [Мозговая и Зайнулина, 2008;Айламазян и др., 2009].1.3 Этиология и патогенез гестозаПатофизиологически гестоз представляет собой синдром полиорганной недостаточностис нарушением функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарногокомплекса [Айламазян и др., 2009]. Особенностью гестоза является формирование порочногокруга нарушений, которые появившись, быстро прогрессируют и ведут к появлению новыхпатологических изменений, а те, в свою очередь, способствуют нарастанию тяжести болееранних изменений [Бицадзе и др., 2012].Внастоящеевремяимеетсяобширнаялитератураопатофизиологических,морфологических и биохимических нарушениях, которые могут сопровождать развитие гестоза[Репина, 2005; Айламазян и Мозговая, 2008; Нагорная, 2013]. Однако этих данныхнедостаточно для точного описания механизмов гестоза.

Известно около 40 теорий патогенезагестоза: гормональная, плацентарная, теория иммунологического конфликта между матерью иплодом, дезадаптации, окислительного стресса и другие [Антошина и Михалевич, 2005].Наиболее распространенными являются две теории (рисунок 1).13Рисунок 1 - Схема патогенеза гестоза [по Kanasaki and Kalluri, 2009, с модификациями]Согласно одной из них гестоз имеет две стадии [Репина, 2005; Айламазян и Мозговая,2008].

На первой происходит нарушение взаимоотношений между инвазией трофобласта иремоделированием спиральных маточных артерий, приводящее к аномальному формированиюплаценты и, как следствие, к недостаточности кровоснабжения ее тканей (отсутствиесимптомов). Гипоксия способствует активации процессов, приводящих к воспалению маточноплацентарных тканей. Клинические симптомы гестоза появляются на второй стадии, когдапроисходит активация воспалительных реакций в организме женщины в результате попаданияв кровоток провоспалительных цитокинов, продуктов апоптоза, антигенов плода, вследствиедисбаланса про- и антиангиогенных факторов в плаценте и других причин [Макаров и др.,2012].

В результате формируется острый генерализованный эндотелиоз, возникает дисбалансмежду активностью вазодилататоров и вазоконстрикторов [Савельева и др., 2010], активируетсясистема свертывания крови [Репина, 2005; Зайнуллин и др., 2007; Савельева и др., 2010],повышается уровень гомоцистеина [Репина, 2005], возникают изменения со стороны ренинангиотензиновой системы (РАС) [Irani and Xia, 2008] и другие нарушения, которыеспсобствуют дальнейшему развитию патологического процесса.К сожалению, эта гипотеза не может объяснить все случаи возникновения гестоза.Развитие этого осложнения беременности может происходить и при нормальной инвазиитрофобласта спиральных артерий матки [Власова, 2010].

Имеются также работы, в которыхпоказано, что нарушений ремоделирования спиральных артерий, аномальной плацентации или14снижения перфузии плаценты недостаточно для формирования клинической картины гестоза[Козляткина, 2004; Власова, 2010; Steegers et al., 2010; Макаров и др., 2012].Другая концепция предполагает, что гестоз развивается вследствие предсуществующейпатологии.