Диссертация (Возможности лечения ран в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи), страница 7

и др.,2014; Shimizu R., Kishi K., 2012; Weathers W.M. et al., 2013].Важнейшим условием приживления свободного кожного аутотрансплантата является достаточное кровоснабжение, которое возможно там, гдедно воспринимающего ложа формирует мышца, надкостница или сухожильный шлем свода черепа. Значительно хуже обеспечивается питание в зонедефекта, дно которого представлено кортикальной костью без надкостницы,хрящом без надхрящницы, сухожилием без сухожильного влагалища, а также29любой поверхностью с ненарушенным многослойным плоским эпителием.Не меньше проблем для приживления трансплантата создаѐт свободное пространство между ним и ложем, где образуется гематома и серома [АдамянР.Т.

и др., 2004; Гущина М.Б., 2004; Singer A.J., Clark R.A.F., 1999].Существует мнение о том, что расщепленный трансплантат приживаетлучше полнослойного, поскольку имеет низкий уровень метаболизма. Благодаря этому плазматическая имбибиция дольше поддерживает жизнеспособность перемещѐнных тканей [Weathers W.M.

et al., 2013]. Есть и иная точказрения, С.А. Васильев (2002) полагает, что при правильной технике приживление полнослойного трансплантата реализуется не менее надежно.Выбор метода закрытия дефекта во многом определяется состояниемкожи в области раны и окружающих зонах. Так, кожный покров, который ранее подвергался воздействию лучевой терапии, менее растяжим, в нѐм легчеразвиваются трофические нарушения. В этом случае питание трансплантата вближайшее после операции время обеспечивается, главным образом, за счѐтдиффузии веществ из подлежащих тканей через слой выпавшего фибрина.Лишь спустя 3-7 суток начинается реваскуляризация, которая в условияхпредшествующего лучевого воздействия пролонгируется. В результате частота некроза трансплантата может достигать 100%.

В связи с изложеннымиобстоятельствами для закрытия раны на облучѐнном ранее участке кожинаиболее предпочтительно применение расщепленного трансплантата, взятого из зоны, не подвергавшейся подобному воздействию [Leibovitch I. et al.,2005; Denever A. et. al., 2011; Fujioka M., 2014]. Впрочем, существует и иноемнение, облучение в терапевтических дозах не оказывает отрицательноговлияния на приживление кожного трансплантата [Пачес А.И., 2000].Кроме того, выбор способа пластики на лице и шее определяется возрастом, общим состоянием больного и сопутствующей патологией. Чащевсего полнослойные кожно-пластические операции связаны с большей травматичностью, длительностью, кровопотерей, чем реконструкция расщепленным трансплантатом.

Поэтому имеющиеся в пожилом и старческом возрасте30инволюционные изменения сосудов, определяющие снижение репарациитканей и нарушение иммунитета, ограничивают возможности полнослойнойкожной пластики [Комарова Е.А., 2013; Shimizu R., Kishi K., 2012].Значительно облегчает проблему дефицита пластического материаламетод тканевого растяжения, который позволяет получить прирост площадидонорских тканей до 100-150% [Трофимов Е.И., Бжассо Д.М., 2006; Lin S.J. etal., 2008]. Хорошие функциональные и косметические результаты закрытиябольших дефектов головы и шеи достигаются с помощью васкуляризованныхкомплексов тканей, которые по цвету, текстуре, тургору, эластичности, оволосению соответствуют кожным покровам лица и шеи.

Однако использование подобных технологий ограничивается тем, что данный вид хирургического пособия относится к высокоспециализированной медицинской помощии требует соблюдения финансово затратных условий, в том числе наличияспециалистов-микрохирургов, оснащения специальным оборудованием, материалами и инструментами. Такие операции рационально выполнять лишь втех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [Решетов И.В., ЧиссовВ.И., 2001; Вырупаев С.В., 2005; Вербо Е.В.

и др., 2013; Лысов А.А. и др.,2015; Liu R. et al., 2001; Bhattacharya S., 2012].К сожалению, перечисленные варианты закрытия дефекта покровныхтканей головы часто сопровождаются развитием осложнений в виде некрозакожного трансплантата или перемещенного лоскута, сморщивания кожи идаже возникновения трофических язв [Hoffman J.F., 2001; Newman M.I., 2004;Leedy J.E.

et al., 2005]. Курение, сахарный диабет или применение кортикостероидов замедляют заживление раны и поэтому являются относительнымпротивопоказанием для применения реконструкции локальными лоскутами.Попадание цереброспинальной жидкости в рану на голове повышает рискгнойных осложнений вследствие высокой вероятности инфицирования.2.3. Специфика пособия на волосистой части головыЗакрытие раны после иссечения опухоли кожи волосистой части головы связано с трудностями, обусловленными тем, что из-за большой толщины31и малой эластичности покровы этой зоны трудно растяжимы.

Даже небольшое натяжение краев раны при еѐ зашивании приводит к выпадению волос вобласти рубца. В связи с этим прибегают к до- и интраоперационной дермотензии или используют различные виды лоскутов. Целесообразность локальных лоскутов обусловлена тем, что с их помощью удаѐтся сохранить рост волос. При диаметре новообразования не более 1 см его иссечение до глубиныпериоста позволяет закрыть рану с наименьшим натяжением.

Дефект больших размеров требует отсепаровку ткани до сухожильного шлема с формированием скользящего или ротационного лоскута. При дефекте покрова свода черепа, занимающего половину его площади и более, используют свободную кожу [Newman M.I., Denever A. et al., 2011].В связи с тем, что на обнаженной кости кожный трансплантат не приживает, перед свободной кожной пластикой в зоне дефекта создают условиядля формирования «выстилки» из грануляционной ткани. Для этого с помощью бора в наружной пластинке костного свода черепа высверливаются отверстия диаметром 3-4 мм на расстоянии друг от друга около 1 см и глубиной до губчатого вещества кости.

Спустя 3-4 недели появляются свежие грануляции, которые обеспечивают хорошее приживление полнослойного илирасщепленного кожного трансплантата [Weerda H., 2001].При опухолевом процессе с деструкцией костей свода черепа и обнажением твердой мозговой оболочки образовавшийся дефект ликвидируюткомбинированным кожно-мышечным лоскутом с осевым кровообращениемиз широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, прямой мышцыживота и передней поверхности предплечья [Коновалов А.Н., ЛихтерманЛ.Б., 2001; Лысов А.А.

и др., 2015; Lipa J.E., Butler C.E., 2004; Ozkan O. et al.,2005]. Существенно облегчает пособие баллонная дермотензия и микрохирургическая аутотрансплантация тканей, которые помогают воссоздать естественный полноценный кожный покров [Курбанов У.А., Давлатов А.А., 2006;Дашкова И.Р., 2009; Lin S. J., 2008].32Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ:ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ3.1. Факторы, влияющие на заживление раныВажным аспектом хирургического лечения новообразований кожи является характер заживления послеоперационной раны, поскольку от его особенностей напрямую зависит конечный результат. Независимо от способапластического устранения дефекта кожи раневой процесс протекает сходно ивключает в себя три основных этапа: фаза воспаления, фаза регенерации ифаза реорганизации рубца с эпителизацией.

На каждом из них со стороныраны возникают проблемы, обусловленные различными обстоятельствами[Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Harless W.W. 2009].Дело в том, что оперативное удаление опухоли кожи сопряжено с образованием раны, подчас обширной, требующей реконструктивного вмешательства. При этом получение пластического материала часто связано с нанесением дополнительной травмы (например, взятие расщепленного кожноготрансплантата с передней поверхности бедра). В свою очередь заживлениераны в зоне собственно оперативного пособия происходит в условиях ишемизации тканей. Среди способствующих этому факторов существенное значение имеет методика наложения швов. При узловом способе наибольшиепроблемы возникают в связи с сильным затягиванием лигатуры и слишкоммалым расстоянием между стежками. В подобных условиях наблюдаетсясдавление не только тканей под самой нитью, нарушается трофика и в предлежащих участках.

Обвивной шов обеспечивает равномерное сближение краев раны на всем ее протяжении. Однако и здесь имеет место нарушение микроциркуляции вследствие давления наружных петель шовного материала. Всвязи с этим в реконструктивной и эстетической хирургии предпочтительновнутрикожное проведение лигатуры, при котором кровоснабжение сохраняется даже в сосудах, находящихся вблизи шва. Формирующийся же узкийлинейный рубец обусловливает косметичность операции [Золтан Я., 1984;Семенов Г.М., 2002; Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., 2006].33При распространенном опухолевом процессе для соблюдения принципов радикальности неизбежно приходится выполнять обширные операции,при которых удаляется большой массив мягких тканей шеи, включая шейнуюлимфодиссекцию.

Это занимает длительный промежуток времени, достигающий 3-4 часов и более, что является важным фактором риска развития раневой инфекции [Kruse A.L. et al., 2011; You Y.S. et al., 2012].Проблема осложненного заживления ран в области шеи обусловленаналичием в этой зоне крупных сосудистых и нервных магистралей, а такжеперекреста дыхательных и пищеварительных путей. Помимо кожных новообразований, локализующихся непосредственно в области шеи, следует помнить о возможности метастатического поражения шейных лимфатическихузлов при опухолях кожи любого участка головы и шеи [Пачес А.И., 2000;Moore B.A.

et al., 2005]. Выполнение операции в подобных условиях чреватовероятностью денервации и ишемии кожно-мышечного трансплантата [KohK.S. et al., 2006]. Исходя из тех же соображений, учитывают риск чрезмерного натяжения и перекрута его ножки с соответствующими последствиями[Dedivitis R.A., Guimaraes A.V., 2002; Ethier J.L. et al., 2009].Неблагополучие со стороны трансплантата проявляется его болезнью(мацерация, ишемия), неприживлением (graft loss), некрозом, высыханием,отторжением (отслойка, интерпозиция гематомой) и расплавлением (лизис), атакже смещением и ретракцией (сморщивание) [Евтеев А.А., ТюрниковЮ.И.,2011].

Этому способствует неадекватный гемостаз и образование гематомы, неправильная оценка жизнеспособности тканей раны, выраженностьразвития жировой клетчатки в зоне операции, бактериальное обсеменениевульнарной области, а также нарушения двигательного режима после операции, приводящие к смещению пересаженной кожи [Повстяной Н.Е., Коваленко О.Н., 2000; Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., 2011].Бактериальное обсеменение тканей раны является одним из решающихфакторов, которые определяют условия заживления раны после любой операции. Известно, что в качестве возбудителей раневой инфекции в хирургии34все большую значимость приобретают представители эндогенной микрофлоры дыхательных, пищеварительных путей и кожи.