Диссертация (Возможности лечения ран в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи), страница 14

Полнослойный кожный трансплантатЗакрытие дефекта лица или волосистой части головы полнослойнойкожей было выполнено у 46 больных. Данный вид пластики чаще всего применяли для закрытия дефекта носа, век, наружного уха. Для оптимизации эстетического результата операции использовали наиболее эластичные участкикожи, соответствующие покрову лица по строению и цвету.67В 18 наблюдениях (39,1%) полнослойный кожный трансплантат получали из заушной области, в 10 (21,7%) – из ушной раковины, в 7 (15,2%) – снадключичной области, в 5 (10,9%) – внутренняя поверхность плеча, столькоже – нижнее веко, в 1 (2,2%) наблюдении донорским участком послужилабоковая поверхность шеи.

Используемый трансплантат включал соответствующий размеру дефекта участок кожи с прослойкой подкожной жировойклетчатки толщиной 2-3 мм.Сначала трансплантат фиксировали в центральной части раны подкожными швами, используя рассасывающийся материал максон 4-0. Затем покраям раневого дефекта накладывали узловые швы на кожу с помощью нитипролен 4-0. Поскольку размеры трансплантата были невелики (не более 4-5см), донорский дефект закрывали путем сопоставления краев раны с наложением первичного шва.2.1.4. Расщеплѐнный кожный трансплантатВ 57 наблюдениях в связи с большим размером дефекта кожи (диаметром более 6 см) использовали расщепленный кожный трансплантат, которыйбрали с наружной поверхности бедра с помощью электрического дерматома.После укладывания на реципиентное ложе трансплантат фиксировали к краям раны узловыми швами нитью пролен 4-0.

При дефекте кожи более 10 см вдиаметре пересаживаемый фрагмент дополнительно подшивали несколькимишвами в центральной части раны.В ближайшие 3 суток послеоперационного периода с целью фиксациипересаженной кожи на рану накладывали давящую повязку с облепиховыммаслом или мазью «Актовегин». Донорскую рану на бедре закрывали повязкой с облепиховым маслом.

Перевязки проводили один раз в три дня доприживления трансплантата и полной эпителизации раневой поверхностидонорского участка.2.2. Медикаментозное лечениеДля обезболивания применяли кеторол по 2 г. 2 раза в день внутримышечно в течение первых 2-3 суток. В 97 наблюдениях требовались наркоти68ческие анальгетики (5% р-р трамадола 3 раза в день внутримышечно).Во всех анализируемых в данном исследовании случаях для предупреждения, в первую очередь, раневых гнойных осложнений в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Для этого использовали ампициллин по 0,5 г.

× 4 раза в день внутримышечно (679 наблюдений –55,1%), цефтриаксон по 1 г. × 2 раза в день внутримышечно (383 наблюдения– 31,2%) или линкомицин по 600 мг × 2 раза в день внутримышечно в течение недели (170 наблюдений – 13,7%).В том случае, когда операция проходила в условиях гнойновоспалительного процесса, связанного с распадом опухоли, или на фонепостлучевого эпидермита, с целью усиления антибактериальной защиты кодному из вышеперечисленных препаратов добавляли метрогил (по 100 мл ×2 раза в день внутривенно в течение 5-7 дней).Традиционный уход за раной включал ежедневные перевязки с обработкой линии швов 3% раствором перекиси водорода или 5%-спиртовымраствором йода.

Перевязку заканчивали наложением марлевой повязки с актовегином или гепариновой мазью. При некрозе трансплантата выполнялинекрэктомию, после чего рану вели с использованием мазевых повязок.У 31 больного для профилактики раневых осложнений при удаленииновообразований кожи использовали полимерную композицию «Йодполиком» («Инполимед АО», Москва; ТУ 9393-002-17712704-2002), котораяпредставляет собой раствор N-винилпирролидона с бутилметакрилатом марки ППБ-1 (6%) и йода (3%) в этиловом спирте. Перед операцией проводилидвукратную обработку операционного поля полимерной композицией.В послеоперационном периоде на рану наносили Йодполиком с периодичностью 1 раз в 3 дня и вели ее открытым способом, не накладывая марлевой повязки.

Это связано с тем, что после нанесения на поверхность кожийодполиком высыхает в течение 2-3 минут, образуя тончайшую водонерастворимую защитную пленку с высокой адгезией к коже. В течение 2-5 сутокпроисходит постепенное ее отторжение вследствие секреции желез. При69необходимости полимерное покрытие может быть удалено с помощью ватного тампона, пропитанного этиловым спиртом.При обнаружении трофических нарушений (потемнение, уплотнениекожи в краевой части лоскута, трансплантата) с целью улучшения микроциркуляции в ране использовали гепариновую мазь. У 188 больных (15,3%) приликвидации раневого дефекта методом комбинированной пластики или с помощью кожного трансплантата для улучшения его трофики использовалиницерголин по 4 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 7-10 дней.В 38 наблюдениях (3,1%) для снятия интоксикации и коррекции водноэлектролитных нарушений у пожилых ослабленных больных возникаланеобходимость в проведении инфузионной терапии.

Для этого использовали5% р-р глюкозы – 800 мл с добавлением 12 ЕД инсулина внутривенно капельно в течение 2-3 суток; гемодез – 400 мл внутривенно капельно в течение 2-3 суток; р-р «Ацесоль» – 400 мл внутривенно капельно 1-3 суток.2.3. Специальное лечениеУ 51 больного (4,3%), вошедшего в настоящее исследование, хирургическое лечение проводили по поводу продолженного роста или рецидивазлокачественного новообразования кожи после ранее проведенной дистанционной гамма-терапии или близкофокусной рентгенотерапии. Суммарнаяочаговая доза излучения, подведенная к опухоли, составляла 50 – 70 Гр.

Впослеоперационном периоде ни один из этих пациентов лучевого лечения неполучал.В 37 наблюдениях (3,1%) при распространенных формах меланомыкожи проводили системную монохимиотерапию дакарбазином с адъювантной целью (после оперативного лечения) шестью курсами. Препарат вводиливнутривенно капельно дозой 280 мг/м2 в течение 5 дней с интервалом междукурсами лечения в 3 недели. В 10 случаях (0,9%) после операции по поводумеланомы кожи проводили иммунотерапию реафероном в виде подкожныхинъекций дозой 3 млн ЕД ×3 раза в неделю в течение 1 года.70Глава 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри оценке особенностей заживления раны после операции по поводуновообразования кожи и мягких тканей головы и шеи исходили из того, чтооно носит стадийный характер и подчиняется общебиологическим законам.

Вданном исследовании использована классификация раневого процесса, в соответствии с которой выделяют стадии воспаления, регенерации, а также реорганизации рубца с эпителизацией [Кузин М.И. и др., 1977].Для объективизации процессов, происходящих в ране, учитывали изменение местных и общих клинических признаков.

Особое значение отводили динамике симптомов воспаления (боль, отек, гиперемия, нарушениефункции, местное повышение температуры). Не менее важную роль в оценкеблагополучного развития раневого процесса отводили системной реакции навоспаление витальных органов и систем: температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыхания.В общем клиническом анализе крови оценивали количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, величину СОЭ, наличие лейкоцитарного сдвига влево, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу [КузинМ.И., Костюченок Б.М., 1990]. Перечисленные показатели общего анализакрови оценивали на 1-3 и 7-9 сутки послеоперационного периода.

Для определения гемических показателей использовали автоматический гематологический анализатор ADVIA 2120i (Siemens, Германия). Исследование кровипроводили в клинической лаборатории на базе ГБУЗ «Ярославская областнаяклиническая онкологическая больница» (заведующая лабораторией – врачвысшей квалификационной категории Т.Н. Зиновьева).Важнейшим критерием оценки раневого процесса является динамикарезультатов микробиологического исследования отделяемого из раны.Качественную характеристику микрофлоры определяли бактериологическимметодом, основанным на выделении и идентификации микроорганизмов всоответствии с их таксономией по определителю Берджи [Сиволодский Е.П.,1999; Holt J.G.

et al., 1997]. Исследование проводили согласно приказу МЗ №71535от22.04.1985года«Обунификациимикробиологических(бактериологических) методов исследования, применяемых в клиникодиагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».Материалом для бактериологического исследования служили: 1)взятый до операции мазок с кожи, пораженной опухолевым процессом; 2)пунктат из раны, взятый на 3-5 и на 8-10 сутки послеоперационного периода.Исследуемый материал засевали на питательные среды первичного посева:кровяной мясопептонный агар, желточно-солевой агар, среды Эндо, Сабуро,шоколадный мясопептонный агар, коммерческую питательную среду длявыделениястрептококков.Идентификациювыделенныхкультуросуществляли по морфологическим, культуральным и биохимическимсвойствамсопределениемчувствительностимикроорганизмовкантибиотикам диско-диффузионным методом [Сидоренко С.В., КолунаевВ.Е., 1999].

Количественную оценку раневой флоры определяли «методомсалфеток» [Moyеer C.A. et al., 1965]. Для этого проводили подсчет числамикроорганизмов в КОЕ на 1 см2 кожи до операции и в КОЕ/мл раневогоотделяемого на 3-5 и 8-10 сутки послеоперационного периода.Антимикробную активность полимерной композиции Йодполикомоценивали на основании результатов качественного и количественногобактериологического исследования при трехкратном взятии мазков: дооперации с участка здоровой кожи вблизи опухоли (перед обработкойраствором хлоргексидина или йодполикомом), сразу после операции (посленаложения шва на кожу) и на 5-7 сутки послеоперационного периоданепосредственнопроводилинамикробиологии,государственногоскожногобазешва.БактериологическоемикробиологическойвирусологиимедицинскогослабораториииммунологиейуниверситетаприисследованиеприкафедреЯрославскогоучастиидокторамедицинских наук, профессора Э.В.

Малафеевой.Цитологический метод является одним из основных объективных критериев оценки течения раневого процесса. В связи с этим нами изучена ди72намикацитограмм экссудата, взятого на 1-3, 5-7, 9-11 сутки методикой«пункционной биопсии» [Каем Р.И., Карлов В.А., 1977]. Препарат окрашивали по Романовскому-Гимзе. Подсчѐт форменных элементов проводили в одном поле зрения.Для оценки выраженности воспалительной реакции в ране использовали регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ), который определялся поформуле:РДИ =ПЯН  СЯН,ДФНгде ПЯН – количество палочкоядерныхнейтрофилов, СЯН – количество сегментоядерных нейтрофилов, ДФН – количество дегенеративных форм нейтрофилов в поле зрения.