Диссертация (Возможности лечения ран в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи), страница 13

В соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями иссечение базалиом диаметром менее 1 см проводили с захватом 4 мм края видимо здоровой кожи. Хирургическое иссечение базалиом диаметром более 2 см, базалиом морфеаподобного типа, а также метатипичного, плоскоклеточного ракавыполняли с захватом 1 см здоровой кожи.В настоящее время нет убедительных данных в поддержку утверждения, что «широкие» края отступа при иссечении меланомы (5-6 см) снижаютриск рецидивирования. Общепринято, что при удалении меланом кожи туловища и конечностей оптимальным следует считать отступ не менее 3 см, налице – 2 см от видимых краев опухоли.

При этом если опухоль прорастаетфасцию, то ее следует удалять в блоке тканей [Thomas D.J. et al., 2003; SherryK.R., Reid L.A., Wilmshurst A.D., 2010]. Ориентируясь на данные литературыи собственный опыт, в проведенном исследовании при удалении меланомкожи лица, волосистой части головы и шеи мы практиковали отступ 2 см отвидимых границ опухоли.2.1.

Особенности ликвидации раневого дефекта2.1.1. Первичный шовВ 584 наблюдениях удаляемая опухоль имела небольшие размеры(диаметр не более 2 см). При этом после иссечения листовидного участкакожи с новообразованием, отступя от его краев около 1 см, образовавшийсядефект удавалось закрыть наложением первичного шва, т.е. путем простогосближения краев раны. Относительно малый диастаз краев раны позволялсблизить их с помощью лигатуры в виде узлового или непрерывного шва. Взависимости от толщины кожного покрова в зоне операции в качестве шов63ного материала использовали нить пролен от 2-0 до 6-0. При недостаточнойрастяжимости краев раны дополнительно мобилизовали ткани частичной отсепаровкой подкожной клетчатки. Расстояние между стежками зависело отместа выполняемой манипуляции. На шее и в области волосистой части головы оно составляло в среднем около 1 см.

При зашивании ран на лице швынакладывали чаще – с интервалом около 0,5 см [Weerda H., 2001].В течение 6-7 суток после операции уход за раной включал ежедневную обработку линии швов 3%-раствором перекиси водорода или 5%раствором йода с последующим наложением марлевой повязки в течениепервых 6-7 суток. В случае появления выраженных признаков воспаления ввиде нарастания гиперемии кожи, инфильтрации мягких тканей и при появлении флюктуации проводили ревизию раны пункционным способом или спомощью пуговчатого зонда. При получении гнойного отделяемого послеснятия 2-3 лигатур разводили края раны и промывали ее 0,1% водным раствором хлоргексидина. В этом случае перевязку заканчивали заведением врану перчаточного дренажа.

В последующем во время ежедневных перевязокпосле лаважа раневой полости на рану накладывали повязку с мазью левомеколь и вели еѐ таким образом до заживления вторичным натяжением.2.1.2. Локальный лоскутНаш опыт показал, что у 52,6% больных закрытие раневого дефектапосле удаления опухоли кожи наложением первичного шва представлялосьневозможным в связи с большим диастазом между краями раны.

В этих случаях применяли различные способы пластики. В 478 наблюдениях дляустранения дефекта кожи и мягких тканей лица использовали местные (локальные) лоскуты. Чаще к подобному способу пластики прибегали при лечении новообразований в области носа, век, ушной раковины и наружного слухового прохода или при обширных дефектах других частей лица и волосистой части головы.Локальные лоскуты формировали из тканей, непосредственно прилегавших к дефекту, где кожа была наиболее сходна с покровами реципиентно64го места по цвету, текстуре, оволосению и толщине. Чаще всего прибегали ктранспозиционному способу пластики – 225 пациентов, реже практиковалискользящие и ротационные лоскуты, а также кожно-мышечный лоскут, имеющий в составе ножки собственный питающий сосуд (табл.

27).Таблица 27Виды локальных лоскутов, использованных для закрытия дефектов кожиВид лоскутатранспозиционныйскользящийротационныйкожно-мышечный на питающем сосудекомбинированная пластикаВсегоПолмужчины79 (44,6±2,3%)46 (26,0±1,8%)26 (14,7±2,7%)7 (4,0±1,5%)19 (10,7±1,5%)177 (100%)женщины136 (45,2±2,9%)92 (30,6±2,7%)42 (14,0±2,0%)9 (3,0±0,9%)22 (7,3±1,5%)301 (100%) – р0,05; в остальных случаях p>0,05Транспозиционный лоскут представлял собой участок кожи прямоугольной формы, который поворачивали вокруг точки вращения и закрывалинаходящийся рядом дефект, одна из сторон которого одновременно являласькраем лоскута.

При этом образовавшееся донорское ложе закрывали первичным швом или посредством кожного трансплантата, взятого с наружной поверхности бедра (18 наблюдений – 3,8%).В том случае, когда помимо основной раны требовалось пластическоезакрытие донорского ложа, прибегали к двухдольковому транспозиционномулоскуту. Для этого у края первого трансплантата формировали второй лоскути с его помощью ликвидировали донорскую рану. В 52 наблюдениях(10,9%), когда зона оперативного вмешательства отличалась хорошей растяжимостью кожи, в качестве варианта транспозиционного лоскута использовали Z-пластику.

При этом формировали треугольные кожные лоскуты, которые ротировали друг относительно друга, тем самым свободно закрываярану, образовавшуюся после удаления опухоли.Скользящий лоскут, в отличие от предыдущего варианта кожной пластики, после выкраивания смещали непосредственно на область дефекта без65какой-либо ротации и отклонений по оси. Нами использован так называемыйпростой скользящий лоскут – фрагмент кожи и подлежащих тканей на ножке, имевший прямоугольную или квадратную форму. Возможность его растягивания в сторону дефекта и скольжение обеспечивалось эластичностьюлоскута и иссечением треугольных участков кожи у его основания.Для V-Y-пластики в донорской зоне производили V-образный разрез.Выкроенный участок кожи сдвигали на имевшийся дефект тканей, а образовавшуюся при этом рану зашивали узловыми швами, после чего ее внешнийвид напоминал по форме букву Y.

Скользящие лоскуты на подкожножировой питающей ножке получали за счет иссечения треугольных участковкожи по краям дефекта. За счет подвижности подкожной жировой тканисформированные таким образом «треугольники» сближали друг с другомшовными лигатурами.Иной принцип кожной пластики реализован с помощью ротационноголоскута. Он представлял собой выкроенный полулунный участок кожи иподкожной клетчатки, который поворачивали вокруг точки вращения и закрывали дефект тканей в зоне иссеченной опухоли. С тем чтобы уменьшитьего натяжение, у «точки вращения» делали надрез или иссекали треугольныйучасток кожи, благодаря чему лоскут было легче ротировать.

Донорское ложе закрывали первичным швом. В ряде случаев прибегали к расщепленномукожному трансплантату, который брали с бедра у 2 пациентов (0,4%).Все использованные типы лоскутов имели случайный (рандомизированный) вариант кровоснабжения. При этом обеспечивался ток крови по сегментарной, анастомотической, осевой и глубокой мышечной артериям, атакже по мышечно-кожным перфорантам и дермально-субдермальному сосудистому сплетению.

В 16 наблюдениях (3,3%) использованные лоскутыимели осевой кровоток из прямых кожных сосудов, отходящих от сегментарных, анастомотических или осевых артерий.Проксимальная артериальная ножка такого лоскута включала всю толщу подкожной клетчатки, т.к. прямая кожная артерия проходила близко к66глубжележащей мышечной фасции. Дистальная же кожная его часть былаистончена до уровня дермально-субдермального сплетения. В зависимостиот области формирования лоскута использован парамедиальный его вариантна основе надблоковой артерии (9 наблюдений – 1,9%); кожно-мышечный наоснове поверхностной височной артерии (7 случаев – 1,4%).В 41 наблюдении (8,6%) использовали комбинированную пластику,подразумевавшую сочетание нескольких видов локального кожно-жирового,кожно-мышечного лоскута и свободной аутодермопластики или кожноголоскута с включением свободного хрящевого трансплантата (табл.

28).Таблица 28Виды комбинированных реконструктивно-пластических операцийВид комбинированной пластикитранспозиционный лоскут +свободная аутодермопластикакомбинация кожно-жировых лоскутовкожно-мышечный лоскут на основеповерхностной височной артерии +свободная аутодермопластикапарамедиальный лобный лоскут +скользящий лоскутносогубный кожно-жировой лоскутс включением хрящевоготрансплантата из ушной раковинытранспозиционный заушный лоскут +кожно-хрящевой трансплантатиз ушной раковины(двухэтапная пластика)ВсегоПолмужчиныженщины6 (31,5±10,7%)8 (36,4±10,3%)3 (15,8±8,4%)5 (22,7±8,9%)1 (5,3±5,1%)2 (9,1±6,1%)2 (10,6±7,0%)2 (9,1±6,1%)6 (31,5±10,7%)5(22,7±8,9%)1 (5,3±5,1%)-19 (100%)22 (100%)2.1.3.