Диссертация (Комплексная оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей и оптимизация противовоспалительной терапии), страница 8

Воспаление, лежащее воснове патогенеза астмы, тесно ассоциировано с усилением свободнорадикальных процессов - оксидативных и азот-зависимых. [16, 284, 152] В ихосновележитизбыточнаяпродукциясвободныхрадикаловприотносительной или абсолютной недостаточности соответствующей защиты.Повышениесодержанияассоциированосоактивныхмногимиметаболитовкислородапатофизиологическимииазотаизменениями,характерными для астмы.[225] В их числе повышение сосудистойпроницаемости, гиперреактивности дыхательных путей, секреции мокроты,хематтрактантов. [376, 177]Убедительно продемонстрировано усилениеоксидативного стресса во время обострений астмы, в связи с чем егорассматривают как неотъемлемую черту патогенеза данного заболевания.Принято считать, что оксидативный и нитрозилирующий стресс может бытьконечным пунктом патогенеза тканевого повреждения, приводя к прямомуоксидативному травмированию эпителиальных клеток и их слущиванию.[168, 377, 323]Установлено, что аллерген-специфические реакции запускают каскадизмененийвоврожденнойиммуннойсистеме.Этосопровождаетсярекрутированием и активированием эозинофилов и нейтрофилов, чтоприводит к продукции активных метаболитов кислорода, респираторному42взрыву, способствует усилению проявлений оксидативного стрессаупациентов с астмой.

[501] Через респираторный взрыв клетки воспаленияпродуцируют высокие концентрации активных метаболитов кислорода, чтоприводит к перемещению свободных радикалов в ткани дыхательных путей.Установлено, что клетки воспаления пациентов с астмой имеют повышеннуюспособность к генерации свободных радикалов по сравнению с контролем.[201, 291, 15, 56]Потенциальными триггерами данного процесса являются не толькоаллергены, но и вирусные инфекции, аэрополлютанты. [16] Активныеметаболитыкислородаиазотаспособныиндуцироватьпродукциюцитокинов, хемокинов и хематтрактантов через транскрипцию нуклеарногофактораB,чувствительногококсидативномустрессу.Влияниерадикального стресса может провоцировать слущивание бронхиальногоэпителия, сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышение сосудистойпроницаемости, секреции бронхиальных желез, реактивности ДП.[197, 463]Этинаблюденияповреждениемдемонстрируютэпителияимеханистическуюбронхиальнойсвязьмеждугиперчувствительностью.Исследования на животных моделях свидетельствуют о том, что ROS(reactiveoxygenдыхательныхspecies)путейчерезмогутформироватьповышениетонусагиперреактивностьВагусавследствиеингибирования бета-адренергической рецепции и снижения мукоцилиарногоклиренса, провоцируя, тем самым, усиление воспаления и гиперреактивностиДП.[197, 144]Учитывая(кислород-ивышесказанное,азот-зависимого)мониторингможетбытьрадикальноговажнымстрессакомпонентоммониторирования БА в целом.

Однако прямая детекция оксидантов являетсявесьма сложной, так как данные компоненты высоко-реактивны и короткоживущи. В связи с этим исследование процессов радикального стресса частозаключаетсявизучениицелогорядасобытий,сопровождающих43радикальный стресс и являющихся его маркерами, что отражено в таблице1.5.1.Таблица 1.5.1. Маркеры радикального стресса у пациентов с бронхиальной астмой.МаркерПроцессСубстратыХемилюминесцентный анализ,РеспираторныйСупероксид-радикал, НСТ-тестгенерация АФК клеткамилаважной жидкости,Нитротирозины/бромтирозины,Окисление белковКВВ, ПлазмаЭтан, пентанЛипопероксидацияКВВИзопростаныЛипопероксидацияКВВ, Плазма, МочаМалоновый диальдегидЛипопероксидацияКомпоненты крови, КВВПероксид водородаАФККВВОксид азотаАктивные формы азотаВыдыхаемый воздухСоединения азотаАктивные формы азотаКВВвзрыв, Клетки крови, мокротыПротеин-крбонилыДоказанное участие процессов, ассоциированных с радикальнымстрессом, в патогенезе БА, привело к тому, что с 80-х годов 20 века активноизучается возможность использования маркеров оксидативного стресса длямониторинга заболевания.[373, 265, 430] При диагностике процессовоксидативного и радикального стресса при астме используются каксистемный, так иорганоспецифический подходы, что определяетсявыбором биосубстрата для исследования.В качестве биосубстратов при изучении системных закономерностейоксидативного стресса при астме используются преимущественно кровь и еекомпоненты [509, 229], а также слюна и моча [177, 405, 354, 342].Субстратамидляизученияорганоспецифическихособенностейоксидативного стресса при астме являются преимущественно лаважнаяжидкость, индуцированная мокрота, выдыхаемый воздух и конденсатвыдыхаемого воздуха.

Данное направление диагностики является весьмаобширным,активновнастоящеевремяразрабатывается,очемсвидетельствуют многочисленные обзоры. [373, 161, 406, 432, 211]44При изучении системного оксидативного стресса при БА вниманиеисследователей сосредоточено преимущественно на следующих аспектах: Изучениепрооксидантногопотенциалаклеток-эффектороваллергического воспаления – гранулоцитов (эозинофилов, нейтрофилов) имононуклеаров (моноцитов), изучение генерации ими активных формкислорода.

[56, 147, 158] Изучение биомолекул, подвергшихся воздействию активных радикалов(липидов, белков, молекул ДНК), промежуточных и конечных продуктовлипопероксидации как составной части процессов оксидативного стресса– малонового диальдегида, 8-изопростана, оснований Шиффа и т.д. [229,233, 358] Изучение относительно стабильных конечных продуктов радикальныхреакций (оксид азота и его метаболиты, пероксид водорода). Изучение параметров антиоксидантной и антирадикальной защиты, такжеявляющихсякосвенными маркерами оксидативного стресса. Изучениеантиоксидантных систем организма при БА включает в себя рассмотрениекакферментных(супероксиддисмутаза,каталазаипр.),такинеферментных механизмов. [229, 405, 233, 358] Применение интегральных подходов, основанных на физико-химическихявлениях,ассоциированныхсоксидативнымстрессом(хемилюминесцентное исследование биосубстратов).

[72]Прооксидантный потенциал клеток-эффекторов воспаления. Какужеотмечалосьвыше,однойизсторонпатогенезаБАявляетсяаллергическое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся целымкаскадом клеточных взаимодействий и инфильтрацией тканей бронховклетками-эффекторами воспаления. [374, 344, 224, 322] Важную роль вданноммежклеточномвзаимодействиииграютклетки,обладающиепрооксидантным потенциалом - гранулоциты (нейтрофилы и эозинофилы),макрофаги, моноциты. [374, 150, 364, 408] Одним из факторов реализации45эффекторного потенциала гранулоцитов и макрофагов является генерацияимиактивныхметаболитовкислорода,чтополучилоназваниереспираторного взрыва. Активные формы кислорода и азота (АФК и АФА)продуцируются эндогенно многими пулами клеток, хотя максимальнуюактивность в этой связи проявляют гранулоциты. [323]Инициация воспалительного процесса при астме реализуется приучастии как врожденного, так и адаптивного иммунитета.[440] Составклеточного инфильтрата при астме полиморфен, и, по мнению некоторыхисследователей, может быть различен у пациентов с отдельными фенотипамиастмы.

[238, 251] По данным Woodruff с соавторами в целом у пациентов састмой в индуцированной мокроте отмечается преобладание нейтрофилов имакрофагов, для значительной части пациентов с астмой характерно так жеприсутствие в индуцированной мокроте эозинофилов, лимфоцитов иэпителиальных клеток. [502]Характерной чертой обострений БА, по мнению исследователей,являетсязначительноеприсутствиевинфильтратенейтрофильныхгранулоцитов.

[139, 320] Шестовицкий В.А. с соавторами отмечают, чтоболее половины клеточного состава в промывных водах бронхов у пациентовс астмой в периоде купирования обострения составляют нейтрофильныегранулоциты. Доля эозинофилов колеблется от 15,8±1,6% до 3,7±1,1% взависимости от триггерного фактора (выше при аллерген-индуцированном,ниже при вирус-индуцированном обострении). При этом в лаважнойжидкости здоровых добровольцев преобладали макрофаги (67,2±3,6%). [140]Волкова Л.И.

с соавторами отмечают, что если в индуцированной мокротездоровых более половины клеточного состава составляют альвеолярныемакрофаги (70,2±22,9%), то у пациентов с астмой в период обострениязаболевания альвеолярные макрофаги составляли 43,2±16,2%, нейтрофилы30,9±14,5% и эозинофилы 22,2±17,4%.В периоде ремиссии доляальвеолярных макрофагов у пациентов с астмой возрастала до 57,2±13,5%, недостигая при этом уровня здоровых, доля нейтрофилов и эозинофилов46снижалась до 26,3±12,1% и 12,7±8,3% соответственно.

Авторами отмеченотакже, что у пациентов, рефрактерных к противовоспалительной терапии(ИГКС),сохранялсяболеевысокийиндуцированной мокроте.[30]удельныйвеснейтрофиловвТаким образом, подавляющую долюклеточных элементов в составе воспалительного инфильтрата при астмесоставляютклетки,способныепродуцироватьактивныеметаболитыкислорода. [238]Синтез эффекторными клетками пациентов с БА активных метаболитовкислорода исследован в различных биосубстратах – цельной крови,лейкоцитарной взвеси, отдельных клеточных фракциях, лаважной жидкости,клетках индуцированной мокроты.[56, 140, 51, 359] Большинство авторовотмечают, что для пациентов с астмой характерно усиление прооксидантногопотенциала гранулоцитов, особенно в период обострения заболевания.[56,51] Так в исследовании Vargas L. с соавторами продемонстрировано, чтолейкоциты периферической крови пациентов с обострением БА в тестелюминол-зависимойхемилюминесценцииприиндуцированииопсонизированным зимозаном имели более высокий метаболический ответ,чем пациенты с астмой вне обострения и здоровые.

[484] Аналогичныеданные получены Marcal L.E.с соавторами. Авторами установлено, чтогранулоциты периферической крови у детей с персистирующей БАдемонстрируют большую выраженность респираторноговзрыва, чемгранулоциты здоровых.[359]В работе Monteserin J. с соавторами установлено, что интенсивностьХЛ нейтрофилов под влиянием анти-IgE-антител была достоверно выше упациентовсатопическойБАпосравнениюсконтролем,чтосвидетельствовало о более высоком потенциале нейтрофилов пациентов састмой.