Диссертация (Комплексная оценка уровня контроля бронхиальной астмы у детей и оптимизация противовоспалительной терапии), страница 7

В связи с этим ВСР отражаетособенности вегетативной и гуморальной регуляции организма и являетсяинформативным методом исследования вегетативного гомеостаза.[4, 118].В исследовании состояния вегетативной регуляции с использованиеманализа ВСР выделяют две основные группы методов: временные (TimeDomain Methods) и частотные (Frequency Domain Methods). [279] Квременным методам относятся статистический анализ и методы, основанныенаинтерпретациигистограммыраспределениякардиоинтервалов(геометрические методы), к частотным - спектральный анализ. Исследование36спектрального анализа волновой структуры сердечного ритма признаномировымстандартомобъективнойоценкисостоянияВНС.[279]Исследование ВСР является объективным и неинвазивным методом, чтоособенно актуально в педиатрической практике.

Учитывая имеющиесялитературные данные о вкладе изменений вегетативной регуляции впатогенез астмы, можно полагать, что метод ВСР может быть использовандля оценки уровня контроля БА.[327] Возможно, ВСР является маркеромсистемного и органного воспаления при БА, что было продемонстрировано висследовании Yeatts с соавторами. [217, 505]ВСРзависитотсоотношениявлиянийсимпатическойипарасимпатической модуляций на электрическую активность синусного узла,что может быть детализировано при спектральном анализе ВСР.

Считаетсядоказанным, что компонент высокой частоты – HF (0,15 – 0,4 Hz)опосредован влиянием парасимпатической нервной системы, LF – компонент(0,04–0,15Hz)парасимпатическойсвязаннервнойсвлияниемсистем.какОсобыйсимпатической,интерестакипредставляетутверждение, что HF-компонент ассоциирован с респираторным влиянием намодуляцию сердечного ритма, включая частоту дыхания и дыхательныйобъем.[180] Данный эффект часто описывают как «респираторная синусоваяаритмия».

По мнению Jartti [297] и соавторов респираторный сигнал можетзатрагивать амплитуду как HF, так и LF-компонентов. [180]Несмотря на давность исследований вегетативной регуляции при БА,существует масса противоречий в ее оценке. [297, 96] По мнению однихавторов,при БАпреобладаетпарасимпатическая направленностьисходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. [128, 11. 43]Другие исследователи указывают на превалирование при БА тонусасимпатической нервной системы [40], третьи склоняются к мнению одисфункции ВНС, без однозначного превалирования какого-либо звена.

[79,110]37Противоречивость результатов исследования ВСР при астме можетбыть обусловлена целым рядом причин. [279, 497, 494] Имеется, например,зависимость показателей ВСР от пространственного положения тела и отциркадных изменений вегетативной регуляции. Следует отметить, что иклиническиепроявленияБАмогутбытьассоциированыкакспространственным положением тела, так и с циркадными особенностямибронхиальной обструкции, что также может быть уточнено с использованиеманализа ВСР.Предполагается, что у пациентов с астмой в положении лежапарасимпатическаядоминантасущественнопревышаетаналогичныепоказатели у здоровых лиц, что рассматривается в качестве одного извозможных компонентов формирования ночной астмы. Возможно, дляпациентов с астмой положение лежа является своеобразной нагрузкой,усугубляющей имеющиеся изменения вегетативного гомеостаза.Вчастности на возможность влияния положения тела (горизонтального) напроходимость ДП указывают B.

Mossberg и R.D. Ballard с соавторами, [369,169], хотя не все авторы это подтверждают. [493] В то же время в работе J.Mukhopadhyay с соавторами продемонстрировано, что изменения минутнойвентиляции легких у пациентов с астмой зависят от положения тела иассоциированы с усилением парасимпатических влияний в положении лежа(увеличение HF-составляющей спектра ВСР).[370] Таким образом,возможно, например, что ночная астма – это частично астма положения. Втаком случае, диагностика повышенного риска ночной астмы заключается, втом числе, и в исследовании вегетативной дизрегуляции с выявлениемизбыточной ваготонии в положении лежа.

Генез ночных ухудшений астмынекоторые авторы связывают с динамикой секреции гормонов и сизменением вегетативного контроля в течение суток, что подтверждаетсяциркадным паттерном в компонентах ВСР. При этом LF компонент имеет вночной период минимальные, а HF-компонент максимальные значения.

[367,366].38Неоднозначность показателей ВСР при астме может быть обусловленаи потенциальной зависимостью характеристик вегетативной регуляции отпериода заболевания, его тяжести и уровня его контроля.[236] Существуетмнение, что для периода развернутого обострения БА больше свойственнасимпатикотония. [79, 92] В исследовании Anthracopoulos M.B. с соавторамиполучили следующие характеристики спектрального анализа ВСР у детей впериоде обострения БА: TP -1484 ± 1068 мс2 , LF - 456 ± 317 мс2 , HF 154 ± 192 мс2 .

Таким образом, в периоде обострения БА наблюдаетсяневысокий уровень тотальной мощности спектра с преобладанием LF –компонента, уменьшением выраженности HF-компонента и повышениемсимпатовагального индекса. Это может отражать дисбаланс вегетативнойрегуляции, обусловленный превалированием симпатикотонических влиянийнад вагусными у детей с БА в период обострения заболевания. [160] Данныйдисбаланс частично может быть связан с фармакотерапией, на что указываетисследование T.

Jartti с соавторами. [296] И.Н. Троицкая установилапреобладание симпатикотонического тонуса вегетативной регуляции впериод обострения у детей с БА. [126]Результаты исследования ВСР у пациентов с БА без четкого указанияна период заболевания и особенности его течения более противоречивы, что,по-видимому, свидетельствует о взаимосвязи характеристик вегетативнойрегуляции с конкретной клинической ситуацией.

Mukhopadhyay с соавторамиустановили, что исходные уровни общей мощности спектра ВСР и еговысокочастотногокомпонента,отражающегопарасимпатическуюактивность, выше у пациентов со среднетяжелой астмой, чем у пациентов стяжелой астмой. При этом у пациентов со среднетяжелой астмой онипревышают средние значения аналогичных параметров у здоровых лиц,однако различия не были достоверными. [370] В.Н.

Марченко с соавторами вцелом не установили различий в исходных показателях ВСР у пациентов сБА, обследованных в периоде стихания обострения, по сравнению с группойздоровых лиц. [96] Гурьяновой Е.М. на основании спектрального анализа39ВСР у детей с БА легкой и средней тяжести в периоде ремиссии установлено,что исходная ваготония имеет место у 51%, симпатикотония – у 28%больных.

При ортостатической нагрузке у детей с БА наблюдается большаяактивация симпатического отдела по сравнению со здоровыми, чтонивелирует изменения, имевшиеся до нагрузки.[43] J.M. Kallenbach ссоавторами установлено, что бронхиальная гиперреактивность, характернаядля БА, связана с повышенной активностью парасимпатического звена ВНС.[309]Аналогичныесоавторами.Попарасимпатическойзакономерностиихмнению,активностибылиастмасустановленыассоциированаусилениемобщейTokuyamaссповышениемвариабельностисердечного ритма.

[471] В исследовании М.Г. Ключевой с соавторами уподростков с БА на основании анализа параметров ВСР также установленопревалирование парасимпатических влияний в период ремиссии заболеванияи симпатических в период обострения астмы. [79]Таким образом, участие вегетативной нервной системы в патогенезеБА установлено, имеется зависимость изменений вегетативной регуляции упациентов с БА от периода и особенностей течения заболевания.[236, 467,258] По его мнению И. И. Балаболкина, симпатикотония, возникающая приобострении БА, в период неглубокой ремиссии сменяется ваготонией; вдальнейшем,приулучшенииустанавливается равновесие.

[5]состояния,междуобоимиотделамиДанная концепция может служитьтеоретической основой для разработки дополнительных объективныхкритериевдиагностикиуровняконтроляБАисоответствующихдиагностических алгоритмов. В настоящее время четкие характеристикивегетативнойрегуляции у детей с различным уровнем контроля БАотсутствуют. В этой связи представляется целесообразным изучениепараметров вегетативного гомеостаза для разработки дополнительныхобъективных методов диагностики уровня контроля бронхиальной астмы.Параметрывариабельностисердечногоритма(ВСР),отражающиеособенности вегетативной регуляции, могут быть использованы для40объективизации оценки уровня контроля БА.[270] До настоящего времениподобные исследования единичны, выполнены на малой выборке пациентов(25 детей), проведены без использования нагрузочных проб (ортостатическаяпроба).[258, 259]1.5. Органоспецифические и системные биомаркеры воспаленияВажнейшим компонентом патогенеза атопической БА являетсяперсистирующееаллергическоевоспаление,локализующеесякаквцентральных, так и периферических дыхательных путях.[95, 166, 9, 239, 374,344] Персистенция воспаления в дыхательных путях при БА сопровождаетсяремоделированием тканей, заключающееся в субэпителиальном фиброзе,гиперплазии желез, гладкой мускулатуры и миофибробластов бронхов.

[284,351, 325]Учитывая современные взгляды на патогенез БА, представляетсяобоснованным предположение, что и мерилом контроля при данномзаболевании должны быть характеристики воспалительного процесса. [115,97, 241, 10, 93] В связи с этим большое внимание в настоящее времяуделяетсяпоискупозволяющихпригодныхоценитьдлявыраженностьклиническойпрактикиреспираторногометодов,аллергическоговоспаления для мониторинга заболевания. [241, 461] Данные параметры внастоящее время еще не включены в международные соглашения, ихопределение является весьма сложным и дорогостоящим и пока не можетбыть воспроизведено в широкой клинической практике.

[442, 510] Однакопо мере удешевления и упрощения методик определения индикаторыреспираторного воспаления могут быть значительно более востребованы вклинике при ведении пациентов с астмой.[361]Наряду с многочисленными попытками использования биомаркероввоспаления в качестве критериев контроля астмы, существует мнение, что41четкая взаимосвязь между воспалением в бронхах и симптомами астмыотсутствует.[253] Воспаление при астме может иметь фенотипические иэндотипическиеособенности(преимущественноэозинофильное,преимущественно нейтрофильное, малоцитарное), в связи с этим содержаниеразличных биомаркеров зависит не только от выраженности, но и отпреобладающего механизма воспаления у конкретного пациента.[402] Этозатрудняет поиск универсальных биомаркеров при данном заболевании,снижает их информативность для верификации уровня контроля БА и можетограничить применение биомаркеров воспаления при мониторированииастмы.[510, 402, 235]Астма и свободно-радикальные процессы.