Диссертация (Маркеры воспаления, повреждения и дисфункции миокарда у больных с инфекционным эндокардитом, их диагностическое и прогностическое значение), страница 2

Перспективы в решении этой проблемы связаны с определением тропонина I, являющегося высокоспецифичныммаркером поражения сердечной мышцы. Отсутствие результатов динамическогоисследования показателя, сопоставления его изменений с активностью провоспалительного компонента и данными морфологического исследования миокарда,обуславливает необходимость изучения этих аспектов, что может иметь значениедля оценки вклада изменений миокарда в развитие и прогрессирование СН при ИЭ[203].Цель работы – повышение эффективности диагностики и лечения ИЭ путемиспользования комплекса маркеров воспаления (hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF), бактериальной инфекции (PCT, PSP), повреждения и дисфункции миокарда (hsTnI,NT-pro-BNP).Задачи исследования1.На основании ретроспективного и проспективного анализа клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных ИЭ, госпитализированных в1997-2004 гг.

и 2008-2015 гг. установить закономерности современного теченияИЭ.2.Изучить особенности заболевания при ПИЭ и ВИЭ.3.Определить динамику концентрации СРБ, ФНОα, ИЛ-6 и VEGF в различныхгруппах больных ИЭ в госпитальном и послегоспитальном периодах.4.Оценить диагностическое значение РСТ и PSP у больных ИЭ.5.Изучить особенности динамики hsTnI в различных группах больных ИЭ.6.Сравнить клинико-лабораторные и морфо-функциональные показатели убольных с различным уровнем NT-pro-BNP.7.Изучить морфологические изменения миокарда у больных ИЭ на основанииданных световой и электронной микроскопии.8.Выявить связь концентрации маркеров воспаления и бактериальнойинфекции с лабораторными показателями повреждения, дисфункции миокарда, егоморфологическими изменениями и гемодинамическими нарушениями при ИЭ.9Научная новизна исследованияВпервые на большом клиническом материале представлены результатыкомплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологическогоисследования, позволившие определить диагностическое и прогностическоезначение маркеров воспаления, повреждения и дисфункции миокарда, а также ихроль в патогенезе сердечной недостаточности у больных ИЭ.Впервые в России изучена полугодовая динамика воспалительных цитокинов(СРБ, ФНОα, ИЛ-6) и медиатора воспаления VEGF, оценена возможность их использования для диагностики, мониторирования течения и эффективности терапииу больных с различными вариантами ИЭ.Впервые на Российской популяции больных ИЭ установлено повышениеконцентрации hsTnI, что свидетельствует о вовлечении в патологический процессмиокарда и подтверждается морфологическими изменениями сердечной мышцы своспалением, дистрофией, повреждением кардиомиоцитов.

Установлена прямаякорреляционная связь уровня hsTnI с концентрацией маркеров воспаления, NT-proBNP, морфо-функциональными показателями миокарда, функциональным классомсердечной недостаточности.Впервые,наоснованиивыявленныхвзаимоотношенийизучаемыхпоказателей, разработана концепция участия провоспалительных факторов, и,прежде всего, ИЛ-6 и ФНОα, оказывающего цитотоксическое действие, впатогенезенарушенийгемодинамикиипрогрессированиисердечнойнедостаточности у больных ИЭ.Теоретическая и практическая значимость работыУстановлены особенности современного течения ИЭ, знание которыхнеобходимо для своевременного выявления болезни и адекватной лечебнойтактики.Динамическое исследование содержания СРБ, ФНОα, ИЛ-6 и VEGF убольных ИЭ может быть использовано для оценки активности воспалительногопроцесса, диагностики осложнений, позволяет объективизировать эффективность10антибактериальной терапии, своевременно провести ее коррекцию и/или направитьбольного на хирургическое лечение.Определение концентрации PSP расширяет возможности верификациибактериальной инфекции при лихорадке неясного генеза и является важнымкритерием в комплексной диагностике и оценке тяжести течения ИЭ.Определение уровня hsTnI может быть использовано в комплексной оценкетяжести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза убольных ИЭ.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.

Последнее десятилетие характеризуется ростом частоты ИЭ у пожилых пациентов (на 9,7%), увеличением доли медицинских вмешательств (на 7,7%), инъекционной наркомании (на 10,8%) среди источников инфекции. Отмечается нарастаниевысоковирулентной (в 2 раза, p=0,034) и смешанной флоры (в 5 раз, p=0,018), увеличение частоты поражения митрального (на 14,8%, p=0,030) и трикуспидального(на 8,9%) клапанов, нарушений ритма и проводимости (на 23,5%, p=0,045), тромбоэмболий, в т.ч.

в систему легочной артерии (на 17,8%).2. Комплексное динамическое исследование факторов воспаления (СРБ, ФНОα,ИЛ-6, VEGF) позволяет своевременно выявить и оценить активность инфекционно-воспалительного процесса, диагностировать осложнения, объективизироватьэффективность проводимой терапии.3. Уровень PSP увеличен у 89,1% пациентов ИЭ. Исследование маркера позволяетверифицировать бактериальную природу воспаления у 30,9% больных с отрицательной гемокультурой и 21,3% - с дискордантными показателями РСТ. Определение PSP может быть рекомендовано в комплексной диагностике и контроле результатов терапии ИЭ.4. У 58,2% больных ИЭ установлено повышение уровня hsTnI в крови.

У 60,5%наиболее тяжелых пациентов с СН III-IV ФК и высокими показателями hsTnI (более 20 пг/мл), наряду с клапанным поражением, по данным морфологического исследования определяются значительные изменения миокарда, характеризующиесявоспалением, дистрофией, повреждением кардиомиоцитов.115. Повреждающее влияние факторов воспаления, их цитотоксический эффект являются важнейшим звеном в развитии изменений миокарда, нарушений гемодинамики и прогрессировании сердечной недостаточности у больных ИЭ.Апробация работыАпробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры терапии, кафедры медико-социальной экспертизы, неотложнойи поликлинической терапии, кафедры госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), кафедры клинической лабораторной диагностики, кафедры терапии иподростковой медицины, кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПОРМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБНУНИИМЧ.

Материалы исследования доложены и обсуждены на XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013), школе РНМОТ и «Архива внутреннеймедицины» (Саратов, 2014), XIX Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 2014), IV, V, VI Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015, 2016, 2017), X Национальномконгрессе терапевтов (Москва, 2015), XXIII Российском национальном конгрессе«Человек и лекарство" (Москва, 2016), XIII Национальном конгрессе терапевтов(Москва, 2017).Внедрение результатов в практикуРезультаты исследования включены в материалы лекций и семинаров по ИЭдля врачей терапевтов и семейных врачей на сертификационных циклах кафедрытерапии ИПО Первого МГМУ им.

И.М. Сеченова. Полученные научные данныеиспользуются в практической работе терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ им.С.П. Боткина.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.04-внутренниеболезни.Результатыпроведенногоисследования12соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2 и 3паспорта внутренних болезней.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 32 научные работы в России и за рубежом, из них 11 - в рецензируемых научных изданиях из перечня ВАК, 5 - в рецензируемых научных изданиях, индексируемых системами Web of Sience или Scopus.Структура и объем диссертацииДиссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 254 источника, в том числе - 49отечественных и 205 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 465 страницахмашинописного текста, из них 149 составляет приложение. Работа иллюстрирована7 таблицами и 430 рисунками.13ГЛАВА I Обзор литературыI.1 Патогенез инфекционного эндокардитаИнфекционный эндокардит (ИЭ) – это воспалительное поражение эндокардаклапанных структур, пристеночного эндокарда и искусственных материалов, применяемых для коррекции порока, обусловленное прямым внедрением возбудителяи протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими и тромбогеморрагическими изменениями [39].Вопросы патогенеза ИЭ сложны и окончательно не выяснены. Считается, чтоосновная формула, определяющая развитие ИЭ, представлена тремя составляющими: бактериемией, повреждением эндотелия и ослаблением резистентности организма.

При этом параллельно развиваются сепсис, сердечная недостаточность,различные варианты иммунопатологических и эмболических осложнений [15, 7].Основная патогенетическая роль принадлежит циркуляции микробов в руслекрови – бактериемии, которая часто возникает после различных диагностических илечебных манипуляций, при пренебрежении асептикой (особенно у наркоманов),однако может возникнуть и без видимых причин [99].Большое значение придается бактериальной транслокации -проникновениюэндогенной микрофлоры из просвета кишечника через макроскопически неповрежденную кишечную стенку в мезентериальные лимфатические узлы, внутренниеорганы и системный кровоток.

Данная ситуация возможна при дисбактериозе кишечника, операционном стрессе, механической и ожоговой травмах [11].Возможность развития ИЭ зависит от выраженности, частоты и видовой специфичности бактериемии [6]. Риск формирования заболевания наиболее велик приповторных «минимальных» или «массивной» бактериемии вследствие хирургических вмешательств. Так, после экстракции одного зуба риск возникновения эндокардита составляет 1/500; при одновременном удалении нескольких зубов возрастает до 85%, при наличии дентальных кровотечений - до 100%.14Многое зависит от особенностей возбудителя. Например, бактериемия S.aureus – это почти 100% фактор риска ИЭ.