Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 11

Многие исследователи доказалинеобходимость комплексного подхода к лечению заболеваний ВНЧС [31; 142;143; 195]. При комплексном лечении внутренних нарушений должны бытьрешены следующие задачи:- применение разобщающей (или разобщающе-репонирующей) окклюзионнойшины с целью расширения суставного пространства для декомпрессииэлементов сустава и создания условий для репозиции суставного диска;- снятие болевого синдрома;- снятие спазма жевательных мышц при его наличии;- репозиция суставного диска с помощью метода гидравлической репозицииили артроскопии;-восстановление нормальной функциональной окклюзии и целостностизубных рядов;- влияние на процесс регенерации хрящевой и костной тканей головки НЧ.Однако стоит отметить, что медикаментозная терапия должна бытьчастью комплексного лечения, так как она не влияет на взаиморасположениеэлементов сустава, изменяющееся при внутренних нарушениях ВНЧС.

Такимобразом, основными задачами при проведении комплексной терапииявляются: создание условий, способствующих декомпрессии элементовсустава; восстановлениецелостностифункциональной окклюзии; снятие болевого синдрома;зубныхрядовинормальной62 изменение взаиморасположения суставного диска, головки НЧотносительно друг друга и суставной ямки; оптимизация работы мышечной ткани; влияние на процесс регенерации хрящевой и костной тканейголовки НЧ.Комплексное лечение каждому пациенту проводится индивидуально сдальнейшим применением ортодонтических или ортопедических методовлечения [103; 135].Увсехпациентовсвнутренниминарушениямиприменяетсяиндивидуальная окклюзионная шина.

Оклюзионные шины в зависимости отцелей применения подразделяются на миорелаксационные, разобщающие,репозиционные и стабилизирующие окклюзионные шины [201; 208; 218; 219;305; 306].Разобщающие шины различаются по месту установки (верхняя или нижняячелюсть), по материалу, из которого они изготавливаются изготовления(пластмассовые, силиконовые, металлические). По данным литературы,предварительноизготовленнаяшиназначительноулучшаетэффектприменения других методов лечения ВНЧС [131; 217; 250].Обычно лечение начинается с изготовления и применения индивидуальнойразобщающей каппы.

Главная цель применения каппы – "разгрузка" сустава.Являясь прокладкой между верхней и нижней челюстями, каппа опускаетнижнюю челюсть вниз и несколько увеличивает ширину суставной щели, чтоспособствует репозиции суставного диска [201; 208; 218], кроме того,улучшается состояние жевательных мышц [131; 278].Хирургические методы лечения внутренних нарушений ВНЧС включаютвсебямалоинвазивныевмешательстваиоткрытуюхирургию.Малоинвазивные вмешательства разделяются на артроцентез, артролаваж иартроскопию.

Эффективными и распространенными методами лечениявнутреннихнарушенийВНЧСявляютсяартролаважиартроцентез.Артролаваж представляет собой промывание суставного пространства63большими объемами жидкости, до 500 мл на каждый ВНЧС физиологическогораствора или раствора Рингера с целью удаления из полости сустава продуктоввоспалительного процесса, разрыва и вымывания фиброзных спаек. Лаважосуществляется через две иглы, введенные в одно суставное пространство, приэтом в одну игла раствор вводится, а из второй выводится после прохождениячерез полость сустава. В процессе промывания создаются условия улучшенияили нормализации положения смещенного суставного диска [88; 213; 234;319].Артроцентез применяется при вывихах и подвывихах суставного диска.В суставное пространство также вводятся две иглы, вводится от 1 до 2 млместногоанестетика,затемвводитсяопределенноеколичествофизиологического раствора.

Эффективность зависит от давности заболевания,степени анатомических изменений в полости сустава, наличия адгезиисуставного диска, количества фиброзных сращений [23; 251]. Количествопроцедур при применении артроцентеза может быть различным – от 1 до 5 идаже 10 [88].Отмечают возможность мануального репонирования суставного диска нафоне расширения суставного пространства введенной жидкостью [280].По окончании процедуры артроцентеза многие авторы вводят в полостьсустава препараты на основе гиалуроновой кислоты, такие как «остенил»,«алфлутоп», «синвиск» и отмечают хороший клинический эффект [104; 158;192; 240; 261; 263; 298].

Отмечают положительный эффект при введении вВНЧС плазмы, обогащенной факторами ростам (ПОФР). При этомиспользуется кровь этого же пациента, поэтому исключены аллергическиереакции на ее введение. Однако, как отмечают авторы, требуются дальнейшиеисследования на влияние плазмы на внутрисуставные элементы [124; 291].В настоящее время наиболее безопасным и косметичным являетсяхирургическое вмешательство в ВНЧС с помощью артроскопа.

Артроскопияпроводилась с использованием артроскопа фирмы Storz по методикам,описанным в монографиях Сысолятина С.П., Сысолятина П.Г. [182]64и Коротких Н. Г. [101; 120] диаметром 1,9 мм под общим обезболиванием.Показанием для лечебно-диагностической атроскопии являютсязначительное ограничение открывание рта, наличие болей в области сустава,отсутствие эффекта от консервативного лечения. В процессе оперативноговмешательства производится осмотр полостей ВНЧС, определение причинынеподвижности суставного диска, по возможности ее устранение, промывание(лаваж сустава с удалением продуктов хронического воспалительногопроцесса).Артроскопия ВНЧС является малоинвазивным вмешательством и можетвыполняться как с диагностической, так и с лечебно-диагностической целью.Выполнение данной манипуляции требует проведение эндо-трахеальногонаркоза или внутривенной седации пациента для обеспечения комфортногоуровня анальгезии и расслабления жевательных мышц.

Основным показаниемк проведению артроскопии ВНЧС является неэффективность малоинвазивныхметодов лечения при стойкой адгезии суставного диска к головке НЧ напоздних стадиях внутренних нарушений. Артроскопия обладает большимфункционалом: при ее использовании возможна детальная визуализация всехкомпонентов сустава и спаечных процессов, разрыв фиброзных спаек,репозиция суставного диска, совместное проведение лаважа сустава ивведение препаратов на основе гиалуроновой кислоты.артроскопиипредполагаетналичиясоответствующегоПроведениесложногооборудования и применения общего обезболивания [24; 77; 102; 213].При развитии деформирующего вторичного остеоартоза и анкилоза ВНЧСприменяется открытая хирургия.

Операция проводится под эндотрахеальнымнаркозом. Доступ к суставу осуществляется через разрез в предушной области,начинающийся от мочки уха и огибающий угол нижней челюсти.Принеобходимости проводится артротомия головки НЧ, формирование новойповерхности суставной ямки и ската суставного бугорка [214; 284; 314; 322].Некоторые авторы утверждают, что при внутренних нарушениях во времятакой операции необходимо подшивания к стенке наружного слухового65прохода или стенке капсулы ВНЧС суставного диска [164].Имеются публикации, авторы которых утверждают необходимость внекоторыхслучаяходномоментнаяодно-илидвухчелюстнаяортогнатическая операция с целью исправления образующейся дизокклюзиизубных рядов после проведения операции на ВНЧС [284].При анкилозе ВНЧС применяется эндопротезирование имплантатами изтитана и композитных материалов [262; 281].Такимобразом,подводяитогвышеизложенному,необходимодальнейшее совершенствование малоинвазивных хирургических методовлечения внутренних нарушений ВНЧС.66ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика проведенного исследования2.1.1. Организация исследованияРаботавыполненанакафедречелюстно-лицевойхирургииихирургической стоматологии МИ РУДН (заведующий – член-корреспондентРАН, профессор, д.м.н. Иванов С.Ю.) ФГАОУ ВО "Российский УниверситетДружбы Народов" (ректор– д.ф.-м.н., профессор, академик РАОФиллипов В.М.), на базе медицинского центра РУДН, а также на базе ГЛПУполиклиники № 2 Минэкономразвития Российской Федерации (главный врач–Алдушина О.Н.). Исследование реализовано в период с 2010 по 2018 гг.Разработанные в данной работе алгоритмы диагностики и лечения внутреннихнарушений височно-нижнечелюстного сустава внедряются в практику с 2010года по настоящее время.2.1.2.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбъекты исследования – 2714 пациентов.Для включения пациентов в исследование использовались следующиекритерии:1. мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет с жалобами нанарушение функции ВНЧС.2. Пациенты с болевым синдромом в области лица, направленныеневропатологом или оториноларингологом на консультацию с цельюисключения патологии челюстно-лицевой области.В исследование не были включены следующие пациенты с патологией ВНЧС:1.

Пациенты, которые не были согласны с предложенным планомобследования и лечения.2. пациенты, у которых были выявлены противопоказания кпредлагаемым видам обследования.67В группы исследования включались:1) пациенты, имеющие хотя бы один из перечисленных симптомов или ихкомбинацию: Хруст в ВНЧС Щелканье в ВНЧС Ограничение открывания рта Девиация нижней челюсти при открывании рта Боль в области ВНЧС Боль в области лица, связанную с движениями нижней челюсти Дискомфорт в околоушно-жевательной области Заложенность уха или шум в ушах в случаях, когда патологияоториноларингологом не выявлялась.2) Пациенты с внутренними нарушениями ВНЧС, подтвержденныеданными МРТ.Группы пациентов формировались с учетом применяемых методов лечения идиагноза, сформулированного на основании следующих классификаций:1.X Международная классификация, заболевания суставов.Класс XII. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса),раздел 6 «Болезни височно-нижнечелюстного сустава».Класс XIII.