Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 10

При диагностике функциональных нарушенийметодом выбора считают МРТ [68; 221; 259; 267; 272; 301].При исследовании внутренних структур ВНЧС убедительно были доказаныпреимущества МРТ перед КТ. МРТ позволяет объективно оценить состояниемягко-тканных и внутрисуставного диска [12; 180], позволяет без примененияконтрастного вещества и ионизирующего излучения визуализировать56мягкотканые структуры ВНЧС, но при этом имеются ограничения подиагностике костных структур ВНЧС [5; 41; 69; 119; 187; 273; 309].Безвредность метода и его большая информативность позволилиосуществить точную диагностику патологии ВНЧС и контроль за лечением[85; 187].Было доказано, что повреждение биламинарной зоны ВНЧС, смещениесуставного диска является основным механизмом нарушений ВНЧС ипоказано, что невправляемое положение диска связано с тем, что задниевнутрисуставные связки из-за их перерастяжения или дистрофическихизменений утратили способность возвращать диск кзади [119].Исследования, проведенные у пациентов с нарушением прикуса, показали,что деформации и деструктивные изменения головки мыщелкового отросткаобнаружены в 28,57% случаев.У многих пациентов (42,86%) приисследовании с помощью МРТ диагностирован подвывих, а в 28,57% случаев– вывих суставной головки.

Авторы делают вывод, что все это и обусловливаетдисфункцию ВНЧС у обследованных пациентов [133].В результате дальнейших исследований разработаны методики иметодические приемы МР-томографического исследования ВНЧС в норме ипри различных формах его внутренних нарушений [18; 64], описаныособенности патоморфологических изменений при различных вариантахсмещения суставного диска, признаки его деформации и адгезии при спаечныхпроцессах, возможность выявления разрыва или растяжения задней дисковисочной связки [17; 85; 119; 180].Магнитно-резонанснаятомографияпозволяетоценитьнетолькоположение суставного диска, но также состояние жевательных мышц, и эторасширяет возможности диагностики заболеваний ВНЧС [113; 193].Положение диска оценивают по локализации его заднего утолщения.

Дляэтого используется так называемая позиция «12 часов». Диапазон локализациизаднего утолщения диска в норме допустим в положении «11-13 часов».Незначительное смещение мыщелка вперед встречается значительно чаще,57нежели назад. Особенно информативны для определения положения дискаМР-томограммы в косо-корональной проекции. При этом можно выявитьмедиальное или латеральное смещение диска.

Диск визиулизируется какнизкоинтенсивнаяструктура,покрывающая,какшапка,мыщелок.Отмечается, что эта проекция более предпочтительна для выявленияизменения положения самого мыщелка, а также оценки состояниясубхондральных отделов костной структуры мыщелка и обнаружениявнутрисуставных остеофитов [39].Исследования с помощью МРТ позволили четко показать, что дисксохраняет свое положение благодаря толстым передним и задним краям,латеральнойимедиальнойсвязкамидиска,атакжедействиювнутрисуставного давления.

В случаях повреждения структуры диска или (и)растяжения связок, диск начинает смещаться от нормального положения. Этовначале приводит к функциональным нарушениям, а в последующем – квоспалительным и дегенеративным заболеваниям ВНЧС [18].МРТ применялась также при опухолевых, воспалительных, дегенеративнодистрофических поражения, при неартикулярных заболеваниях сустава иврожденных аномалиях [17; 40].Появление новых возможностей исследования ВНЧС позволило создатьновые алгоритмы обследования больных, определить место МРТ среди другихлучевых методов диагностики для этих целей [48; 299], сравнить данныеисследований и изменений в суставе, обнаруженных во время оперативноговмешательства и уточнить возможности различных методов [62; 184].Применение МРТ позволяет определять наличие вторичного остеоартроза исиновита [245; 279].С внедрением МРТ в диагностическую практику появилась возможностьколичественно оценить степень патологических изменений в области ВНЧС.Так, помощью МРТ оценивали количество выпота в полость ВНЧС припришли к выводу, что изменения, выявленные при артроскопии (синовит,58адгезия, дегенеративные изменения в верхнем отделе сустава) былисущественно больше в группе с выпотом в суставе, чем при отсутствии [311].Но надо отметить, что процедура МРТ-исследования ВНЧС довольнодлительная и состоит как минимум из двух этапов: для определенияположения суставной головки в суставной ямке сканирование начинается призакрытом рте, а затем производится с открытым ртом, причем длястандартизации протокола исследования амплитуду открытия рта равную 3 смрешено считать оптимальной, а для удержания нижней челюсти внеобходимом положении применяются фиксаторы из немагнитного материала(пластика или дерева) [39].Подводя итог выше изложенному в данном разделе обзора литературы,следует отметить, что использование КТ и МРТ для исследованияповрежденийизаболеванийВНЧСзначительноповысилоуровеньдиагностики этих видов патологии.

Как показала практика примененияуказанных современных методов исследования, МРТ имеет значительныепреимущества в решении таких вопросов, поскольку она позволяетвизуализировать не только костные составляющие сустава, но также капсулу,связки и суставной диск. Причем эти анатомические образования можновидеть не только при закрытом или открытом рте, но и на разных фазахдвижения нижней челюсти.Недостатки МРТ. Как следует из вышеизложенного, а также поопределению известных специалистов в этой области, МРТ в оценке анатомического и функционального состояния структур височно-нижнечелюстногосустава (ВНЧС) превосходит другие методы инструментальной диагностики[12; 65; 180], тем не менее метод имеет массу серьезных недостатков.Во-первых, имеются противопоказания: на передачу сигналов и построениеизображения влияет даже изменения кровотока, поэтому МРТ противопоказанпри сердечно-сосудистых заболеваниях, при наличии в организме сердечныхводителей ритма и металлических имплантатов, инородных тел [246].

Во-вторых, невсегда все нарушения можно определить в ВНЧС даже с помощью МРТ.59Например, на МР-томограммах могут быть не видны небольшие разрывы,перфорации диска [249]. В-третьих, обследование пациента с помощью МРТтребует длительного нахождения его в замкнутом пространстве. Как отмечаютспециалисты, занимающиеся проблемами ВНЧС, больным, страдающимклаустрофобией,невозможнопровестиисследование,несмотрянасоответствующую подготовку [246].Если пациент во время исследования совершает непроизвольные движенияголовой или нижней челюстью, то изображение на томограмме смазывается, ионо непригодно для анализа» [51]. В-четвертых, наличие металлическихпредметов (зубных протезов, имплантатов) в зоне исследования являетсяотносительным противопоказанием к проведению процедуры (авторы статьи)[118].

Хотя отдельные авторы показали возможность применения МРТ дляпроведения послеоперационного контроля у пациентов с имплантатами изникелида титана) [63]. В-пятых, одно из требований при исследовании спомощью МРТ состоит в том, чтобы нижняя челюсть во время сканированиябыла неподвижной, так как даже незначительное открывание рта можетзначительно повлиять на результаты.На одном из этапов исследованиянеобходимо сохранять положение с открытым ртом в течение несколькихминут, что достаточно обременительно для пациента. Кроме того, такоеположение вызывает непроизвольное глотание из-за гиперсаливации (во ртунаходится фиксатор для удержания челюсти в нужном положении), а этовызывает артефакты артефакты [39].В-шестых, иногда могут возникатьсложности в чтении МР-томограмм за счет низкой интенсивности сигналадиска, а также из-за того, что диск расположен между кортикальными слоямисуставной головки и суставной впадины (имеющими также низкуюинтенсивность МР-сигнала), а это часто влияет на четкость очертания диска[39].Еще одним серьезным недостатком метода МРТ является дискретностьисследования.

Хотя для изучения кинематики сустава у пациентов проводятсядинамические исследования с помощью МРТ МРТ, но они дискретны,60поскольку регистрируют положения диска и мыщелка нижней челюсти тольков 5 различных фазах при открывании рта, а в полном смыслекинематографической картины взаимного перемещения всех анатомическихструктур ВНЧС нет. Следовательно, движения элементов сустава освещенынедостаточно.Немаловажно то, что для интерпретаций изменений в мягкотканыхэлементах ВНЧС даже при использовании МРТ необходимы большой опыт ипостоянные рентгено-операцнонныесопоставления, поэтому такой методдиагностики возможен только в крупных лечебных учреждениях, гдеосуществляются операции на ВНЧС [167].Следующий, и не последний недостаток - относительно высокаястоимость исследования [216; 299; 324].Кроме того, некоторые пациентыотказываются проходить это исследование, не объясняя причин [245].И,наконец, необходимо отметить то, что затраты времени на обследованиепациентов с заболеваниями и повреждениями ВНЧС довольно значительны.Например, время, потраченное на одного ортопедического больного спатологией ВНЧС от момента первичной консультации и до установлениядиагноза и составления плана лечения равняются продолжительности времениодного рабочего дня врача-ортопеда [19],правда, в это время входит анализ окклюзии в полости рта и на моделяхчелюстей, а не только проведение КТ и МРТ.

Таким образом, ограничениямик повсеместному использованию КТ и МРТ ВНЧС являются большая продолжительность исследования, ионизирующее или электромагнитное излучение, относительно высокая стоимость [97; 109; 249].Вышеизложенное свидетельствует о необходимости совершенствованияметодов диагностики с целью сокращения времени и стоимости, необходимыхдля обследования, очевидна.611.8. Лечение внутренних нарушений ВНЧСВ последние несколько десятилетий разработано большое количествоспособов лечения внутренних нарушений ВНЧС. В некоторых публикацияхавторыотмечают,чтовслучаяхуспешногомедикаментозногоифизиотерапевтического лечения применения хирургических методов леченияне требуется [170; 257; 266; 268; 316].