Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 7

Клинически это проявляется ограничением степениоткрывания рта [150; 174].ПоуточненнымданнымсиспользованиемМРТ,переднееи переднемедиальное смещение суставного диска с вправлением выявленоу 88,6 %, а латеральное смещение суставного диска обнаружено у 11,4 %пациентов [1;102]. Смещение диска может сопровождаться его деформациейи перфорацией [130; 225; 239].В результате несоответствия толщины смещенной части диска и ширинысуставной щели нормализации положения суставного диска не происходит исамоизлечения не наступает.

Если в начальных стадиях внутреннихнарушений при применении каппы достигается нормализация окклюзии,нормализацией окклюзии репозиция суставного диска [159; 208], то в позднихстадиях, при невправляемом смещении диска, это часто практическиневозможно. В этих случаях смещенный суставной диск при попыткевоспроизведения движений нижней челюсти остается неподвижным, авзаимная травма элементов сочленения обусловливает воспалительныйпроцесс,дегенерациюдиска,образованиефиброзныхспаек(склерозирование), вторичный остеоартроз [180].

Многие авторы считают, чтоименно невправляемые дислокации суставного диска приводят к развитиювторичного остеоартроза [12; 117; 244].Внутренние нарушения приводят к чрезмерной нагрузке на ткани ВНЧС,и это играет ведущую роль в развитии остеоартроза [126; 308].Чрезмернаянагрузкаактивируетцитокинов и металлопротеиназ [274].выработкупротивовоспалительных40Воспалительный компонент всегда присутствует при развитии артроза,поэтому часто в литературе используется термин «остеоартрит» [69].Изменениявсуставномхрящеведутквторичномусиновитуипрогрессированию остеоартроза [238; 297].Если диск был смещен в течение длительного времени, полость суставазаполняется фиброзной тканью [126].Все это приводит к сращению диска с окружающими тканями изначительно затрудняет репозицию суставного диска при лечении.

Такимобразом, у больных с внутренними нарушениями ВНЧС самыми сложнымидля лечения являются пациенты с невправляемым смещением суставногодиска и вторичным остеоартрозом.Их лечение с помощью каппы(окклюзионной шины), восстановлением нормальной окклюзии далеко невсегда приводит к нормализации положения суставного диска [37; 67; 228;295], а репонирование диска хирургическими методами без учета окклюзиичасто приводит к рецидиву данной патологии. В связи с этим очевиднанеобходимостьразработкиновыхмалоинвазивныхметодовлечениявнутренних нарушений, а также разработка эффективного алгоритмадиагностики и их лечения.1.7. Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава1.7.1.

Клинические методы обследования, применяемые для диагностикидисфункций ВНЧСОпрос пациентов с дисфункциями ВНЧС Обычно опрос пациентаначинается с выяснения жалоб. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы наболь на боли в области ВНЧС при движениях нижней челюсти, хруст илищелканье в суставе, ограничение открывания рта [21; 149; 196; 198].Боли могут возникать при движениях нижней челюстью, а иногда бываютсамопроизвольными [164; 271]. Но нередко жалобы больных этим не41ограничиваются.

Многие пациенты отмечают дискомфорт в суставе, боли вмышцах, по ходу ветвей тройничного нерва, шум в ушах, нарушение слуха,головокружение, общая слабость, затрудненное пережевывание пищи, частыеголовные боли, раздражительность, головокружение,общую слабость,состояние общего дискомфорта, пониженная работоспособность и какследствие невыполнение своих профессиональных обязанностей (как правило,они связаны со значительными речевыми нагрузками), отрицательныйэмоциональный фон и другие беспокоящие их явления [7; 51].Согласно данным многочисленных исследований, у пациентов боли вобласти ВНЧС выявили в покое от 32,98% до 33,9% случаев, боли придвижениях нижней челюсти беспокоили от 25,77% до 29,1% пациентов, боли вжевательных мышцах и затрудненное открывание рта в 40,20% - 41,2%обратившихся, шумовые явления при движениях нижней челюсти в видещелчков и хруста отмечались в 44% - 73,19%, снижение слуха – в 10,3% [102;119; 190].Кроме того, патология ВНЧС может сочетаться с болезнями других органови систем.

Сложнее всего оценивать жалобы пациентов с психическимиотклонениями. При всех несомненно имеющихся признаках патологии ВНЧСприсоединяетсяпсихическийстатус,такиебольныепостояннонеудовлетворены результатами лечения, придумывают новые жалобы 21; 80].Как следует из вышесказанного, даже выяснение жалоб больных, и ихоценка является непростой задачей, и с целью объективного подтвержденияпричин, обусловливающих эти жалобы, практическим врачам необходимдоступный, недорогой и незатруднительный для пациентов объективныйметод диагностики.Осмотр и пальпация.После сбора анамнеза применяют клиническиеметоды диагностики с определением амплитуды и симметричности движенийнижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц,определяют окклюзионные взаимоотношения зубных рядов, проводятаускультацию суставов при движениях нижней челюсти [113; 317].42При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, наличие илиотсутствие асимметрии лица, припухлости, отеков, степень отрывания рта.При исследовании полости рта определяют прикус, выявляют дефекты зубныхрядов, заболевания зубов слизистой оболочки, костных и мягких тканей лица[152].Множество авторов отмечают объем обследования пациентов с патологиейВНЧС при осмотре:исследуются движения нижней челюсти во времяоткрывания и закрывания рта., степень открывания рта; измеряется девиациянижнейчелюсти,припомощинаружнойивнутреннейпальпацииопределяется характер экскурсии суставных головок, путем пальпации иаускультации выявляются симптомы нарушения функции височно-челюстныхсуставов, методом поверхностной и глубокой пальпации оценивается состояние жевательных мышц в покое и во время функции.

При осмотреизучается вид прикуса, при необходимости на гипсовых моделях челюстей вартикуляторе оценивается состояние зубных рядов, прикуса и окклюзионныхконтактов, проводится аускультация суставных шумов с определением возможных дислокаций суставного диска [57; 285].Оценке прикуса следует уделять особое внимание.

Многие авторынарушенияокклюзионныхвзаимоотношенийнарядусморфофункциональными изменениями в мышцах челюстно-лицевой области(ЧЛО), а также травмой зубочелюстно-лицевой системы относят к числуглавных причин дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [7; 70].Большой объем объективной информации для диагностики врач получает припальпации ВНЧС и мышц, участвующих в движениях нижней челюсти [54; 59;93].Несмотря на появление в последние годы указанных теоретическихразработок и практических рекомендаций по клиническимметодамисследования пациентов с патологией ВНЧС, многие авторы отмечаютбольшое количество ошибок при постановке диагноза практическими врачами[152].431.7.2.

Инструментальные методы исследования1.7.2.1. Графические методы регистрации движений нижней челюстиВ настоящее время для диагностики функциональных нарушений ВНЧСприменяются функциография и аксиография в сочетании с компьютерной имагнитно-резонансной томографией. Однако отмечают, что графическиеметоды исследования, поданным некоторых исследователей, имеют большуюпогрешность и позволяют только косвенным образом судить о структурных иморфологических изменениях ВНЧС и жевательных мышц [109]. Согласноданным других авторов, аксиография имеет достаточную надежность ичувствительность к патологии [4].Современные электронные технологии дают возможность с большойточностью определить траекторию движений нижней челюсти, повторитьзарегистрированныедвижениявартикуляторенепосредственноиливиртуально (на компьютере), контролировать методы определения различныхвидов окклюзии, качество изготовленных шин для исправления нарушеннойокклюзии.

Однако, хотя аксиография позволяет измерить диапазон движениямыщелкового отростка в трех направлениях, результаты регистрации не могутпоказать перемещения суставного диска и влияние артрозных изменений нафункцию сустава [280].1.7.2.2. Электромиография мышц, участвующих в движениях нижнейчелюстиВ комплексном обследовании пациентов с патологией ВНЧС частоприменяетсяэлектромиография(ЭМГ)—записьбиоэлектрическойактивности жевательных мышц [137; 187]. При дисфункциях височнонижнечелюстного сустава характеристика функционального состоянияжевательных имеет немаловажное значение для выяснения этиологии и44патогенеза этих заболеваний и разработки методов их лечения, а такжеконтроля за лечением [7; 54; 184].При дисфункциях ВНЧС повышается активность мышц дна полости рта, наЭМГ периоды активности и покоя не имеют четкой границы, между пикамиактивности наблюдаются отдельные низковольтные потенциалы.

Этиизменения обнаружены при односторонней и двусторонней потере зубов, атакже при включенных дефектах зубных рядов, но наибольшие изменениявыявлены при хронических артритах и артрозах, дисфункциях височнонижнечелюстного сустава: снижена амплитуда биопотенциалов жевательных,крыловидных и височной мышц, увеличен жевательный период, наблюдаетсяасимметрия активности одноименных мышц.Ухудшение состояния жевательных мышц при заболеваниях ВНЧСотмечают многие авторы, проводящие электромиографические исследования[54; 187].Несмотря на достигнутые успехи в регистрации и оценке электрическихмышечных потенциалов жевательной мускулатуры, нет единого алгоритмаэлектронейромиографического исследования пациентов с синдромом болевойдисфункции.