Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава)

1Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования"Российский университет дружбы народов"на правах рукописиБекреев Валерий ВалентиновичДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА14.01.14 - СтоматологияДиссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант:Член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук,профессор С.Ю. Иванов.Москва - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ6ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ8ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ161.1.Строение и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава161.2.Эпидемиология заболеваний височно-нижнечелюстного сустава221.3.Этиология дисфункций височно-нижнечелюстного сустава241.4.Классификации заболеваний височно-нижнечелюстного суставаи формулирование диагноза271.5.Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава311.6.Патогенез внутренних нарушений височно-нижнечелюстного1.7.сустава37Диагностика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава401.7.1.

Клинические методы обследования, применяемыедля диагностики дисфункций височно-нижнечелюстного сустава401.7.2. Инструментальные методы исследования431.7.2.1. Графические методы регистрации движений нижней челюсти431.7.2.2. Электромиография мышц, участвующих в движениях нижнейчелюсти431.7.2.3.

Аускультация височно-нижнечелюстного сустава ифоноартрография441.7.2.4. Артропункция височно-нижнечелюстного суставанижнечелюстного сустава461.7.2.5. Лучевые методы диагностики заболеваний височнонижнечелюстного сустава1.8.Лечение внутренних нарушений ВНЧС4761ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ662.1. Общая характеристика проведенного исследования662.1.1. Организация исследования6632.1.2. Материалы исследования2.2.66Методы обследования пациентов702.2.1. Методы клинического обследования пациентов712.2.2.

Методы инструментального обследования пациентов832.2.2.1. Рентгенологические методы исследования832.2.2.2. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстногосустава842.2.2.3. Ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстного сустава 912.3.Методы проводимого лечения922.3.1. Применение окклюзионной шины922.3.2. Медикаментозное лечение942.3.3. Физиотерапевтическое лечение952.3.4.

Хирургические методики лечения ВН ВНЧС952.3.4.1. Артропункция ВНЧС952.3.4.2. Артроскопия ВНЧС962.4. Методы статистической обработки полученных результатов98ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИИ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВНЧС993.1. Разработка методологии диагностики внутренних нарушений ВНЧС993.1.1. Применение клинических методов обследования пациентас патологиейВНЧС (осмотр, пальпация, аускультация)993.1.2. Разработка метода ультразвуковой диагностики заболеваний ВНЧС 1023.1.3.

Разработка алгоритма диагностики внутренних нарушений височнонижнечелюстного сустава1103.2. Разработка методологии лечения внутренних нарушений ВНЧС1143.2.1. Применение разобщающей каппы1143.2.2. Разработка метода гидравлической репозициисуставного диска ВНЧС1163.2.3. Разработка методики артропункции для применения методагидравлической репозиции суставного диска ВНЧС11943.2.4. Разработка способа лечения заболеванийвисочно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихсяпередним смещением и деформацией суставного диска1353.2.5. Определение показаний для проведения лечебной артроскопииВНЧС в комплексном лечении внутренних нарушенийс применением метода гидравлической репозициисуставного диска1393.2.6.

Разработка методики реабилитации пациентов после артроскопиивисочно-нижнечелюстного сустава1443.2.7. Разработка алгоритма лечения пациентов с внутренниминарушениями ВНЧС144ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ПОДВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКА ВНЧС1484.1. Результаты лечения пациентов с подвывихом суставного диска сприменением окклюзионной шины без использования других методоврепозиции1484.2.

Результаты лечения пациентов с подвывихом суставного дискас применением метода гидравлической репозиции суставного дискаперед использованием окклюзионной шины1584.3. Результаты лечения пациентов с подвывихом суставного дискасочетанным применением окклюзионной шины и методагидравлической репозиции диска169ГЛАВА 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ХРОНИЧЕСКИМ ВЫВИХОМ СУСТАВНОГО ДИСКА1855.1. Результаты лечения пациентов с хроническим вывихомсуставного диска с применением разобщающей каппы безиспользования других методов репозиции1855.2. Применение метода гидравлической репозиции суставного дискаперед использованием окклюзионной шины у пациентовс хроническим вывихом суставного диска19355.2.1.

Обоснование применения метода гидравлической репозициисуставного диска ВНЧС перед использованиемокклюзионной шины1935.2.2. Результаты применения метода гидравлической репозициисуставного диска ВНЧС перед использованием окклюзионнойшины у пациентов с хроническим вывихом суставного диска1965.3. Результаты лечения пациентов с хроническим вывихомсуставного диска с сочетанным применением разобщающейкаппы и метода гидравлической репозиции диска2055.4. Результаты сочетанного применения артроскопии, разобщающейкаппы и метода гидравлической репозиции у пациентовс хроническим вывихом суставного диска214ГЛАВА 6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИЛЕЧЕНИИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВНЧС234ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ246ВЫВОДЫ290ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ292СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ294СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ2956ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЗаболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одной изактуальнейших проблем современной стоматологии.

Это обусловлено, содной стороны, частотой встречаемости патологии височно-нижнечелюстногосустава [6; 11; 71; 88, 100; 144; 165; 203; 210; 214; 245; 247; 256; 277; 316], а сдругой стороны – сложностью диагностики [7; 44; 113; 139; 183; 212].Самую большую группу больных с поражением височно-нижнечелюстногосустава составляют пациенты с внутренними нарушениями, которыеопределяютсякаквзаимоотношенийнарушениемеждуанатомическихкомпонентамисуставаифункциональных(суставногодиска,внутрисуставных связок, головки нижней челюсти (НЧ), капсулы) исоставляют на специализированном приеме пациентов с этой патологией более80% [6; 11; 247; 256].Одновременно у пациента может быть синовит, болевой синдромдисфункции, остеартроз, а также их сочетание, но это разнообразиенозологических форм часто обусловлено или спровоцировано внутренниминарушениями ВНЧС.

Причины внутренних нарушений могут быть различногогенеза, но чаще всего таковыми являются нарушения окклюзии и состояниясоединительной ткани [1; 72; 131; 174; 189].Пусковые факторы патологического процесса в суставе могут бытьразными: удаление зубов и их протезирование, необычное движение нижнейчелюсти или слишком широкое открывание рта при приеме пищи, зевании илечении зубов. При этом происходит растяжение некоторых внутрисуставныхсвязок, фиксирующих суставной диск, что приводит к его дислокации.Диагностика нарушений мягкотканых элементов сустава осуществляетсяприменением магнитно-резонансной томографии (МРТ), но контрольэффективности на этапах лечения затруднен. Во-первых, МРТ проводитьчасто не рекомендуется, во-вторых, количественные измерения степени7смещения суставного диска и его подвижности не проводятся, в-третьих, естьгруппа пациентов с клаустрофобией, проведение которым МРТ невозможно.Кроме того, МРТ не всегда стопроцентно отражает состояние и положениесуставного диска [249; 280].ВизуализациясуставногодискаВНЧСвозможнаспомощьюультразвукового исследования (УЗИ), но критерии нормы положения иперемещения диска во время этого исследования не разработаны, как и оценкасостояния диска в цифровом выражении, отсутствует методика оценкиэффективности с помощью УЗИ проводимого лечения.

Публикации осовместном применении МРТ и УЗИ в отечественной и зарубежнойлитературе единичны, и критерии применения УЗИ как дополнение к МРТ сцелью улучшения диагностики внутренних нарушений также не разработаны.Лечениепациентовизготовленияисвнутреннимиприменениянарушениямииндивидуальнойначинаетсяразобщающейскаппы(окклюзионной шины). Главная цель применения каппы - "разгрузка" сустава.Являясь прокладкой между верхней и нижней челюстями, каппа опускаетнижнюю челюсть вниз и несколько увеличивает ширину суставной щели, чтоспособствует репозиции суставного диска. Пациентам рекомендуетсяприменять ее, как правило, 2-3 часа дома и надевать на ночь в течение 6месяцев.В начальных стадиях внутренних нарушений при использовании каппыдостигаются нормализация окклюзии, репозиция суставного диска [159; 190;218; 222], а в поздних стадиях, при невправляемом смещении диска, это частопрактически невозможно.

В таких случаях смещенный суставной диск припопытке воспроизведения движений нижней челюсти остается неподвижным,а взаимная травма элементов сочленения обусловливает воспалительныйпроцесс,дегенерациюдиска,образование(склерозирование), вторичный остеоартроз [126].фиброзныхспаекВсе это приводит ксращению диска с окружающими тканями и значительно затрудняетрепозицию суставного диска при лечении.8Таким образом, при внутренних нарушениях ВНЧС наиболее сложнолечить пациентов с невправляемым смещением суставного диска и вторичнымостеоартрозом.

Их лечение с помощью каппы (окклюзионная шина),восстановлением нормальной окклюзии далеко не всегда приводит кнормализации положения суставного диска [37; 228], а репонирование дискахирургическими методами без учета окклюзии часто вызывает рецидивданной патологии.Таким образом, необходима разработка новых методов репозициисуставного диска, позволяющих, не прибегая к оперативному вмешательству,достигать нормализации функциональных и анатомических взаимоотношенийвнутренних элементов ВНЧС. Появление новых технологий в медицинепозволяет расширить врачебные возможности. Привлекательным методомлечения заболеваний ВНЧС является артроскопия. Лечебно-диагностическаяартроскопия при данной патологии применяется за рубежом и в России [182;327], но широкого распространения не имеет.

В отечественной литературеимеются единичные публикации на эту тему [101; 206; 213].Артроскопия ВНЧС позволяет освободить суставной диск от фиброзныхспаек, репонировать его, но реабилитация пациентов после артроскопииявляется трудной задачей, поскольку даже комплексное послеоперационноеведение пациентов с применением механотерапии и ортодонтического илиортопедического лечения не всегда позволяет достигнуть нормализациифункции суставного диска. Поэтому также требуется разработка новыхметодик реабилитации пациентов после артроскопии ВНЧС.Цель исследования – повышение эффективности диагностики и леченияпациентов с заболеваниями ВНЧС.Задачи исследования:1.