Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 8

Результаты исследований, представленные в литературе,неоднозначны и даже противоречивы [42; 112; 186].Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что для постановкидиагноза ЭМГ при поражении ВНЧС может служить лишь одним извспомогательных методов исследования при комплексном обследовании свизуализацией сустава.1.7.2.3. Аускультация ВНЧС и фоноартрографияСуставные звуковые явления широко распространены среди населения и,тем более, у пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу и являютсяодними из первых признаков внутренних нарушений ВНЧС [51].45Звуковые явления, возникающие в ВНЧС во время движения нижней челюстимогут отличаться разнообразием: крепитацией, шумом трения суставныхповерхностей, хрустом, щелканьем. Большинство пациентов с патологиейВНЧС отмечают хруст или щелканье в этом суставе [1; 103].Возникновение суставного звука связывают: с оссификацией связок,сухожилий, капсулы, изменением тонуса жевательных мышц, наличиемостеофитов, «суставной мыши», нарушением конгруэнтности суставныхповерхностей, смещением диска.

Суставной шум может появиться раньшедругих симптомов, однако этого признака не достаточно, чтобы поставитьдиагноз остеоартроз (ОА), так как хруст, крепитация, щелканье существуют внормальныхсуставах,атакжепривнутреннихнарушениях,гипермобильности сустава. Суставной шум при ОА может вообщеотсутствовать. Щелчок не является патологическим признаком, частосопровождает активные движения в суставе [33].

Авторы отмечают, чтосуставной шум возникает при деформации костных суставных поверхностей,нарушением выработки синовиальной суставной жидкости или ослаблениисвязочного аппарата и чрезмерной подвижностью суставных головок.Суставной щелчок возникает при наличии костного выступа на переднейповерхности суставной головки при деформирующем артрозе или присмещении суставного диска кпереди, когда в этих условиях суставная головкапри открывании рта перескакивает через задний полюс диска, а также приоссификации связок, сухожилий, капсулы, изменением тонуса жевательныхмышц, наличием «суставной мыши», нарушением конгруэнтности суставныхповерхностей.

Однако даже при выраженной патологии в суставе звук в немможет отсутствовать [33].Суставной шум можно изучать пальпаторно, прикладывая палец к кожепередней стенке наружного слухового прохода или кпереди от козелка уха,пальпируя переднюю стенку наружного слухового прохода при различныхдвижениях нижней челюсти. В результате прослушивания, регистрации и46изучения звуковых внутрисуставных явлений появился новый методисследования – фоноартрография ВНЧС.Таким образом, звуковые явления в ВНЧС можно использовать в качествепоказателякачествафункциональноговзаимодействиясуставныхповерхностей, внутрисуставных связок и диска при оценке степенивнутрисуставных расстройств [141]. Однако шум в суставе наблюдается нетолько при патологических состояниях ВНЧС, но и при их отсутствии [152],идлядиагностикифоноартрографии,заболеванийкакирезультатыВНЧСнеобходимодругихметодоврезультатыисследования,необходимо сопоставлять с данными визуализации сустава.1.7.2.4.

Артропункция височно-нижнечелюстного суставаВотечественнойизарубежнойлитературеимеютсяединичныепубликации, касающиеся пункции ВНЧС с целью получения и исследованиясиновиальнойжидкости,хотяотмечается,чтоисследованиееесдиагностической целью имеет большое значение [73].Проводилась оценка корреляции количества выпота с концентрациейобщего белка, интерлейкинов IL-1, IL-6, IL-8. При наличии выпота упациентов с патологией ВНЧС было отмечено значительно большиеконцентрации общего белка и медиаторов воспаления, чем в норме [310].Доказано, что боль в суставе у пациентов с внутренними нарушениями вВНЧС сопровождается синовитом [252], который играет определяющую рольв патогенезе образования суставного выпота [312], а диагностика синовитаочень важна для назначения адекватного лечения [118].

Разработаны методикиинъекции в ВНЧС и ведения в него лекарственных веществ [88],но, к сожалению, до сих пор нет методики получения внутрисуставнойжидкости ВНЧС для диагностики при его патологии, по крайней мере, вдоступной литературе сведения об этом не найдены и в стоматологииартропункциядлявзятиясиновиальнойжидкостипрактическине47применяется. Трудности ее получения связаны главным образом с тем, чтосиновиальная жидкость очень вязкая [87],к тому же ВНЧС по своим размерам, строению и расположению достаточносложен [160], и попасть иглой «вслепую» при пункции в верхнюю илинижнюю полость сустава непросто даже опытному врачу.

Поэтому особенноактуально совершенствование методов визуализации ВНЧС, с помощьюкоторых можно было бы осуществлять пункцию сустава под их контролем.1.7.2.5. Лучевые методы диагностики заболеваний височнонижнечелюстного суставаРентгенография ВНЧС. Самый распространенный и доступный методисследования суставов – лучевая диагностика, в частности, рентгенография.Применениеэтогометодавомногихслучаяхпозволяетвыявитьпатологические состояния ВНЧС [103; 113; 154]. При анализе рентгенограммв первую очередь обращают внимание на состояние костных элементов исуставной щели [154; 155].Рентгенологическое исследование заболеваний височно-нижнечелюстногосустава затруднено в связи с тем, что структурные изменения тканей суставачасто не выявляются из-за наслоения пирамиды височной кости и массивнойкостной ткани элементов сустава [168].Обычные методы рентгенодиагностики несовершенны, имеются трудностив интерпретации различных вариантов нормальных и патологическихструктур.Обзорная рентгенография не дает четкого представления овзаимоотношении и состоянии костных элементов по той причине, что на егоизображение наслаиваются другие костные образования черепа.

[51].Рентгенологическаявизуализациясуставоввпрямойпроекциипредоставляет информацию о конфигурации и размерах головок нижнейчелюсти и нижнечелюстных ямок и о величине суставных щелей вофронтальной плоскости. Для визуализации элементов сустава применяютсяследующие методы лучевой диагностики: рентгенография по методикам,48предложенным Шюллером и Парма, ортопантомография, панорамнаязонография, томография [46; 47; 152]. Надо отметить, что изображение ВНЧС,полученное по этим методикам, значительно отличается от истиннойанатомической картины, изображение анатомических структур, окружающихизучаемый сустав, накладывается на изображение сустава, и это значительнозатрудняет анализ рентгенограмм, суставная ямка и суставная щельперекрыты контурами близлежащих костных элементов, головки нижнейчелюсти видны только на рентгенограммах с открытым ртом.

Поэтому весьмазатруднительно определить соотношение суставных элементов как призакрытом, так и при открытом рте, а также у пациентов при частичномотсутствии зубов со снижением высоты нижнего отдела лица и дистальнымсдвигом челюсти [229].Проекционные наслоения в большой степени можно уменьшить, применяяболее современный метод исследования – томографию, при которомпроизводится послойное исследование с толщиной среза 3 – 4 мм. Однако, какотмечает П.Г.Сысолятин с соавт. широко применяемые в настоящее времятомографические методы исследования позволяют получать изображения восновном костных нарушений элементов сустава [178].Известен еще один метод рентгенологического исследования ВНЧС зонография, который фактически занимает промежуточное положение междуобычной рентгенографией и томографией, так как толщина выделяемого слояограничена 20—25 мм.

Это позволяет уменьшить лучевую нагрузку за счетуменьшения количества рентгенологических исследований, так как на одномснимке при использовании этого метода можно получить такое же количествоинформации, какое имеет целая серия томограмм.Существеннымнедостатком зонографии для исследования анатомических структур, в томчисле и ВНЧС, является то, что на снимке наблюдается суммация теней всехобразований, которые попадают в четкий срез, а также то, что непредставляетсявозможнымполучитьвнутрисуставных диска и связок [155].информациюоповреждениях49В последние годы всеобщее признание для исследования челюстнолицевой области получил метод ортопантомографии, который такжепозволяет на одной пленке получить изображение обоих височно-нижнечелюстных суставов, при этом исследования толщина среза в области суставовсоставляет 16—20 мм, то есть по сути получается зонография обоих суставов.Использование методики ортопантомографии не требует специальныхсложных укладок, чем положительно отличается от других методикрентгенологического исследования челюстно-лицевой области [91; 132].Причем с помощью ортопантомографа значительно снижается лучеваянагрузка на пациента [138].

Именно поэтому авторы рекомендуют начинатьисследование сустава с ортопантомографии. Кроме того, одновременнопредоставляется информация о состоянии челюстей, зубов, верхнечелюстныхпазух, что немаловажно при обследовании пациента с хронической болью,которую часто вызывает патология ВНЧС. [155].Относительно малаялучевая нагрузка, большая информативность, простота метода, позволяютшироко его использовать ортопантомографию для диагностики многихзаболеваний челюстно-лицевой области [8; 58].Однако у этого метода есть недостатки, к ним относятся искаженноеотображениевзаимоотношенийсуставныхэлементов,деформациюизображения анатомических структур [166].

Как отмечают Рабухина Н.А. иАржанцев А.П. [155], оценивать данные ортопантомограммы нужно сбольшой осторожностью, так как не у всех пациентов она передает истиннуюкартину ВНЧС. Ортопатномография позволяет обнаружить только грубыеизменения в суставе – перелом мыщелкового отростка, выраженные процессыостеосклероза и остеопороза.Информативность и достаточность рентгенологических методов такжезависит от целей исследования. Например, при ревматоидном артритерентгенологические изменения хорошо изучены, и в зависимости отвыраженности их изменений различают 4 стадии: I — остеопороз бездеструктивных изменений; II — незначительные разрушения хряща и кости,50небольшое сужение суставной щели, единичные эрозии костей; III —значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставнойщели, множественные эрозии, подвывихи, девиации; IУ — симптомы IIIстадии в сочетании с анкилозом [205].Что же касается диагностики внутренних нарушений ВНЧС, то нарентгенограммах и томограммах не отображаются мягкотканные суставныеэлементы, поэтому судить о наличии у больного внутрисуставных расстройствочень затруднительно.АртрографияВНЧС.Сцельюопределенияположенияиморфологических изменений суставного диска уже в течение не одногодесяткалетприменяетсяартрография,тоестьрентгенологическоеисследование с введением в полость сустава контрастных веществ [48; 52; 76;177; 245; 323].Для выяснения патогенеза височно-нижнечелюстных дисфункций нельзяне учитывать состояние и положение мягкотканных компонентов сустава.