Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 9

Спомощью артрографии у пациентов с дисфункцией ВНЧС можно определитьналичие перфорации внутрисуставного диска или его необычные смещения[155; 245]. Проведение компьютерной обработки томограмм, полученных привведении контрастных веществ в полость ВНЧС, значительно улучшаеткачество полученных изображений [181].Сочетание артрографии с линейной томографией (артротомография)позволяет получить более качественные и информативные изображения,увидеть на снимке суставной диск, изменение его формы и положения и,следовательно, поставить более точный диагноз [118]. Это существеннопомогает в диагностике внутренних нарушениях ВНЧС, например, привывихах суставного диска [249].С целью определения биомеханики движений в ВНЧС некоторыеисследователи выполняли функциональную артротомографию, и это дало имвозможность видеть смещение суставного диска во время движения нижнейчелюсти [89].51Контрастная артрография с успехом применяется для диагностикивнутренних нарушений при переломах нижней челюсти [155].

Однакоширокогопримененияконтрастнаяартрографиянеполучилаиз-заимеющихся недостатков. Например, возможно осложнение воспалительногохарактерапривведенииконтрастноговещества.Немаловажно,чтовыполнение контрастной артрографии имеет технические сложности итравматично [21].В результате многолетнего опыта и обследования большого количествапациентов ведущие специалисты пришли к выводу, что контрастнаяартротомография не всегда дает объективную информацию о состояниисуставного диска на всем его протяжении. Дело в том, что суставные полостиимеют сложную форму, их тени иногда перекрываются и изображениевнутрисуставного диска, не всегда хорошо видно. Что касается состояниязаднего отдела сустава и связок, то оценить их часто не удается[249].Исходя из изложенного выше, становится очевидной необходимостьпримененияновых,современныхтехнологийлучевогоисследованиясиндрома дисфункции ВНЧС.Компьютерная томография ВНЧС.Рентгенологическая диагностикадисфункций ВНЧС требует получения четкого и неискаженного изображенияне только костных элементов, но и мягкотканых структур сочленения.Осуществление этого возможно в полной мере только при компьютерной илимагнитно-резонансной томографии [18].Как отмечает ряд авторов [7], на КТ в определенной степени возможнавизуализация не только костных структур, но и мягкотканых.

Но достовернаявизуализация всех мягкотканых элементов ВНЧС при КТ оказаласьневозможной [191; 220].Использование КТ дает возможность оценки таких параметров, каквзаиморасположение обеих суставных головок относительно друг друга исуставных ямок, форма суставных ямок, высота и ширина суставной щели на52всемеепротяжении,плотностькостнойткани,формысуставныхповерхностей [156]. Однако визуализация мягкотканного суставного дискавозможна только при введении контрастного вещества в полость сустава [230].Также одним из существенных минусов КТ является невозможность оценкиработы сустава в динамике.

В связи с вышеизложенным, при диагностике иконтроле эффективности лечение необходима разработка новых методикдиагностики.Ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстного сустава.В настоящее время ультразвук широко используется в диагностикезаболеваний тазобедренного и коленного суставов [300; 302].Вхирургической стоматологии в последние десятилетия ультразвуковоеисследование применяли в основном для исследования слюнных желёз и воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [129; 280].Ультразвук также применяли для исследования жевательных мышц пристатической и динамической нагрузке [229].Применение УЗИ для диагностики заболеваний ВНЧС затруднена из-замалых размеров сустава и небольшой разницы контрастности тканейэлементов сустава [173; 299; 302].

Для проведения сонографическогоисследования ВНЧС необходимы высокая квалификация специалиста изнание нормальной анатомии сустава [111].Ультрасонография ВНЧС была подробно описана в 1991 в 1992 годах[292; 318]. На основании этих работ с было предложено применять УЗИ какальтернативный метод для выявления заболеваний ВНЧС. Был разработанстандартныйпротоколсонографическогоисследованияВНЧСсиспользованием с использованием 12-МГц датчика [290], описаны параметрысуставного диска ВНЧС при ультраснографии в норме. Автор считает, чтоприменение ультразвука для обследования суставов позволяет оценить нетолько мягкие, но и костные ткани [127].53Про мнению специалистов, при функциональных нарушениях ВНЧСультразвуковое исследование может успешно применяться, особенно приотсутствии возможности проведения МРТ [109].В 2008 году защищена кандидатская диссертация Квиринг М.Е.,посвященнаяультразвуковомуисследованиюВНЧС.Определенонеобходимое положение датчика для наилучшей визуализации суставногодиска.

В этой работе доказано, что ультразвуковой метод визуализации ВНЧСпозволяет дифференцировать нормальное и патологическое состояние ВНЧС,метод обладает высокими показателями диагностической ценности в оценкеразличныхвариантовпереднегоневправляемогосмещениядиска(чувствительность 88,5%, специфичность 96,6%), [97].В дальнейшем, в более поздних публикациях также определено, чтодатчик нужно устанавливать перпендикулярно к скуловой дуге и параллельноветви нижней челюсти [299], при открывании рта необходимо постояннорегулировать положение датчика для лучшей видимости диска [254; 277].Имеютсяданныео том,что применение более высокойчастотыультразвукового датчика (18 МГц) улучшают качество изображения инеобходимо продолжать научные работы в этом направлении [282; 299; 302].Крометого,диагностическуюдостоверностьультразвукаповышаетприменение трехмерных ультразвуковых исследований [279].Есть мнение, что УЗИ является надежным диагностическим инструментомв диагностике нормального положения диска при различных положенияхоткрывания рта [254].

Появились сообщения о том, что УЗИ оказалосьбыстрым и надежным методом оценки диапазона движения ВНЧС, однакоодним из главных недостатков УЗИ является трудность выявления боковогосмещения суставного диска [237; 245; 299; 325].Следует отметить наличие публикаций, в которых сообщается о том, чтодиагностическая эффективность УЗИ в оценке состояния ВНЧС являетсяприемлемой, но может быть использована только в качестве быстрогопредварительного диагностического метода [282] и не годится для54диагностики внутренних расстройств ВНЧС [246]. Но другие авторы считают,что хотя МРТ остается «золотым стандартом» для клинико-диагностическихкритериев патологии ВНЧС, УЗИ также является эффективным методомдиагностики патологии этого сустава [255].В последнее десятилетие ультразвуковая аппаратура высокого разрешениястала применяться для оценки переднего смещения суставного диска ВНЧС[236; 237; 246; 275; 282 287; 299].Кроме того, сообщают, что диагностикусиновита можно осуществлять не только с помощью МРТ, но также и УЗИ[103].Достоинствами сонографии являются: исследование функции ВНЧС врежиме реального времени, неинвазивность, безопасность исследования,возможность применения в условиях амбулаторного приема, сравнительнонебольшое количество времени, необходимое для исследования, невысокаястоимость [109; 269].ИмеютсяпубликацииопримененииУЗИвовремяпроведениявнутрисуставных инъекций и визуализации элементов сустава во времяоперативных вмешательств [26].Одним из недостатков метода при использовании его для визуализацииВНЧСявляетсяблокированиевысокочастотнойволныкостнымиобразованиями (височной костью, суставной головкой нижней челюсти,скуловой дугой), и визуализация элементов ВНЧС при проведенииультрасонографии ограничена наружной третью сустава [235; 289].По данным многочисленных сообщений, диагностическая ценность УЗИ вдиагностике внутренних нарушений ВНЧС достаточно высока [25; 249; 264;280; 299].Согласно результатам исследований, проведенных на большом количествесуставов пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС, чувствительностьметода УЗ диагностики по сравнению с МРТ составила 83% (при подвывихесуставного диска) и 73% (при вывихе суставного диска), [233].Однакометодика количественных измерений степени деформации суставного диска и55его подвижности до настоящего времени не разработана.Магнитно-резонанснаятомографиявисочно-нижнечелюстногосустава.

МРТ легко переносится пациентами и обеспечивает высокийконтраст мягких тканей, трехмерное изображение при отсутствии побочныхэффектов. МРТ позволяет получать послойное изображение в различныхпроекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации каккостных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюстнаяямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава(капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц [113;234].

Метод начал использоваться в 80-х годах, были изложены физикотехнические и биофизические вопросы данного метода [9].В России впервые метод МРТ при заболеваниях ВНЧС применил А.П.Дергилев (1995), а сочетание КТ с МРТ – В.В. Баданин (1996) [20; 61; 118],и это было своевременно. Оказалось, что к концу 20-го столетия анатомия ифункциональные особенности ВНЧС в отечественной литературе былиосвещены недостаточно [18]. В учебниках и других литературных источникахописывались лишь суставная ямка, бугорок, суставной диск в видедвояковогнутой линзы, окруженные со всех сторон капсулой сустава.Конечно, была информация о наличии связочного аппарата суставного диска,но не было данных о прикреплении связок, их функции, не излагаласьфизиология движений в суставе [202], хотя публикации на эту тему в 80-хгодах в зарубежной литературе уже появились [232; 286]. Стало ясно, чтофункциональные нарушения ВНЧС распознаются только современными методами лучевой диагностики: компьютерной томографией и магнитнорезонансной томографией [16].