Диссертация (Диагностика и комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава), страница 6

Происходит переднее смещениесуставного диска с вправлением в пределах нижнечелюстной ямки. Этосмещение можно зарегистрировать только в динамике при МРТ или УЗИ.Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихомсуставного диска. Клинически определяется свободный выход головкинижней челюсти за вершину суставного бугорка, сопровождающийся«ранним» щелчком в пределах суставной ямки. При МРТ исследованииопределяется раннее переднее вправляемое смещение суставного диска нафоне вывиха головки нижней челюсти.Хронический вывих ВНЧС.

Смещение суставного диска увеличивается.В момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок,повторяющийся при закрывании рта. В данном случае усиление подвижностиголовки нижней челюсти сочетается с поздним передним вправляемымсмещением суставного диска, происходящим в момент перемещения головкинижней челюсти к переднему скату суставного бугоркаПривычный вывих ВНЧС. Эта форма выделена в связи со своеобразнойклинической картиной. Хотя при данном виде патологии имеются те жевнутренние нарушения, что и при хроническом вывихе ВНЧС, привычныйвывих клинически значительно от него отличается. Во-первых, припривычном вывихе в анамнезе всегда отмечается острый вывих. Во-вторых,при нем всегда требуется вправление, которое производит врач или самбольной, тогда как при хроническом вывихе головка нижней челюсти во времяоткрывания рта без особых затруднений выходит из нижнечелюстной ямки илегко возвращается назад.Рецидивирующий вывих суставного диска.

Смещение суставного дискаеще более увеличивается, и временами задние внутрисуставные связки теряютспособность возвращать его назад. Диск некоторое время занимает переднееположение по отношению к головке нижней челюсти и при открывании рта.Клинически это проявляется периодами блокирования движений нижнейчелюсти продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.35Смещенный суставной диск блокирует движение головки нижней челюсти иустановление нижней челюсти в правильное положение, которое происходитсамопроизвольно или при перемещении челюсти в различных направленияхсамим больным.

Во время эпизодов блокирования при магнитно-резонансеойтомогафии выявляется переднее невправляемое смещение суставного диска.Хронический вывих суставного диска.Связки биламинарной зоныполностью утрачивают способность регулировать положение суставногодиска. Суставной диск постоянно находится переднемедиальном положенииБольные жалуются на боли, ощущение препятствия в области ВНЧС приоткрывании рта.

В анамнезе отмечаются суставные шумы. Открывание ртаменее 2,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов, приоткрывании рта нижняя челюсть отклоняется в пораженную сторону. ПриМРТ обнаруживается переднее невправляемое смещение суставного диска сизменением его формы (деформация в виде сжатия или перегиба).Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз – завершение развившейся стадии внутренних нарушений ВНЧС.

Обычно наблюдается в поздние сроки блокирования ВНЧС (более чем через 6 месяцев).Возникают деформация суставного диска, его адгезия как следствиевнутрисуставного спаечного процесса. Деформированный диск спаивается снаружным отделом суставной поверхности головки и задним скатомсуставного бугорка. Появляются дефекты хрящевого покрытия, деформациикостных структур, остеофиты.Для этой формы внутренних нарушенийВНЧС, помимо резкого ограничения экскурсий головки, характерны боли вобласти пораженного сустава даже в покое, которые усиливаются придвижениях нижней челюсти.Следует отметить, что любой клинической форме внутренних нарушенийВНЧС может сопутствовать реактивный синовит, возникающий по причинехронической травматизации тканей сустава и перенапряжением внутрисуставных связок.36Хронический задний вывих суставного диска.

Встречается очень редко.В литературе имеются единичные описания данной патологии. Клиническизадний вывих суставного диска проявляется следующими признаками: 1)внезапное нарушение способности максимального смыкания зубов верхней инижней челюстей; 2) боль в поврежденном суставе, особенно при попыткеплотно сомкнуть зубы верхней и нижней челюстей; 3) смещение нижнейчелюсти на поврежденной стороне в переднем направлении и смещениеподбородка к неповрежденной стороне; 4) боковое движение нижней челюстик поврежденной стороне ограничено или болезненно; 5) отсутствиеограничения или слабое ограничение открывания рта. Для диагностикирекомендуют применять МРТ. При обследовании определяется ущемлениедискамеждуголовкойнижнейчелюстиизаднейповерхностьюнижнечелюстной ямкиТаким образом, в настоящее время четко различают две самостоятельныегруппы заболеваний ВНЧС: 1) заболевания, при которых наблюдаетсяпоражение суставных тканей (XIII класс); 2) заболевания, обусловленныепатологией жевательных мышц (XII класс) и строением зубочелюстнойсистемы.Трудности при формулировании диагноза возникают при попыткесовместить МКБ-10 и предложенную классификацию.

В этой связизаслуживает внимания публикация «Особенности формулирования диагнозапри заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава» [56], в которойрассмотренысуществующиеклассификациизаболеванийвисочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), правила формулирования диагноза,обозначенынозологическиерамкитерминов"дисфункциясустава","артропатия", "артрит", "артроз". Трудно не согласиться с авторами в том, чтонежелательно использовать термины, не имеющие нозологического значения.Совершенно верно указанные авторы отмечают, что диагноз формируется наоснове имеющихся классификаций типов болезней и при наличии признаковсочетающихся заболеваний – с учетом симптомов наиболее тяжелого из них.37Однако проблема настолько сложна, что в настоящее время многие аспектыклассификации патологии ВНЧС требуют дальнейшего обсуждения.

Внастоящее время классификация Сысолятина П.Г., Безрукова В.М., ИльинаА.А. (1997) более удобна и адаптирована к современным возможностямдиагностики и признана как наиболее удачная [22]. Сложность ситуацииусугубляется еще тем, что при множестве применяемых методов обследованиячеткие критерии постановки диагноза не разработаны [2; 83; 139; 202], как нети четко определенного алгоритма исследования [131].1.6. Патогенез внутренних нарушений ВНЧСНаиболее часто у пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу ссимптомами заболеваний ВНЧС имеются внутренние нарушения.

Онивстречаются, по данным литературы, у 54% до 80% таких пациентов. [6; 134;167; 247; 303]. Наибольшая распространенность заболеваний ВНЧС и, преждевсего, внутренних нарушений во всех исследованиях отмечена у женщин ввозрасте 16–39 лет [119; 225; 326].Причины внутренних нарушений могут быть различного генеза, но чащевсего таковыми являются нарушения окклюзии [15; 165; 222; 258]и состояния соединительной ткани [1; 106; 176; 188; 189].При нарушении окклюзионных взаимоотношений нередко возникаютпреждевременные контакты.

Выявлено, что при наличии преждевременныхокклюзионных контактов зубов жевательные и височные мышцы изменяютсвоёфункциональноесостояниенапротивоположнойсторонепреждевременных контактов, а латеральные и медиальные крыловидныемышцы – на стороне этих контактов. Кроме того, изменяется функция мышцшеи. [304].Многиеавторыс гиперрастяжением проведениисвязывают развитие внутренних нарушений ВНЧС связочно-капсулярного аппарата клинико-генеалогические исследованияВНЧС. Привыдвинуто38предположение, согласно которому привычный вывих ВНЧС следуетрассматривать как составную часть генерализованной гипермобильности суставов [36].Изучение соматического статуса у пациентов с внутренними нарушениямиВНЧС выявило различное сочетание признаков дисплазии соединительнойткани (ДСТ): сколиоз (77,5 %), плоскостопие (20 %), гипермобильностьсуставов (46,3 %), аномалия прикуса (94,3 %), миопия (27,5 %), пролапсмитрального клапана (17,2 %), аномалии хордального аппарата сердца (15 %),перегиб шейки желчного пузыря (26 %), нефроптоз (6,8 %), вегетососудистаядистония (47,5 %) [1].Слабость связочного аппарата при ДСТ при воздействии различныхэтиологических факторов в большинстве случаев обусловливает развитиевнутренних нарушений [161].

При перерастежении внутрисуставных связокпроисходит смещение суставного диска. На ранних стадиях заболеваниясмещенный диск вправляется при открывании рта; при этом суставной диск сощелчком встает на свое место. При закрывании рта диск снова занимаетсмещенное положение с повторением щелчка. На этой стадии заболеванияобъем открывания рта не страдает, поэтому долгое время пациенты непредъявляют жалоб и к врачу не обращаются [150].Пусковые факторы патологического процесса в суставе могут бытьразными: удаление зубов и их протезирование, необычное движение нижнейчелюсти или слишком широкое открывание рта при приеме пищи, зевании илечении зубов.

При этом происходит растяжение некоторых внутрисуставныхсвязок, фиксирующих суставной диск, что приводит к его дислокации.Поскольку спереди в капсулу сустава вплетаются сухожилия верхнего пучкалатеральной крыловидной мышцы, чаще всего возникает переднее смещениесуставного диска, но может быть медиальное, латеральное и заднее [180; 315].При растяжении заднедисковой связки чаще происходит переднее смещениесуставного диска. При переднем смещении суставного диска происходитпостоянная травма смещенного участка диска головкой нижней челюсти,39возникает его деформация в виде его перегиба или сжатия и появляетсяхронический воспалительный процесс как следствие этой постоянной травмы.[180].При дальнейшем растяжении поврежденной связки, например, во времялечения зубов и длительном широком открывании рта внутрисуставныесвязки становятся неспособными вернуть диск в исходное положение приоткрывании рта.