Диссертация (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 8

(1990) [93] делится данными об эффективностичастичных резекций легких у 700 больных с впервые выявленнымдеструктивным туберкулезом легких. Большая часть пациентов (321 – 45,9%)были оперированы в сроки 6 – 9 месяцев от начала лечения. В отдаленныесроки клиническое излечение было достигнуто в 98,7% случаев, умерли 0,4%больных.Григорян В.А. и соавторы (2001) [64] сравнивали результатыхирургического лечения больных с туберкулемой легкого, не получавших дооперации ПТП с больными, которым проводили курс химиотерапии 6месяцев и более.

На их взгляд при выявлении туберкулем без признаковактивноституберкулезногопроцесса неследуеттратитьвремянадлительную предоперационную противотуберкулезную химиотерапию, ееследуетограничиватьвременнымпредоперационнымобследованиемпациента. При этом в послеоперационном периоде химиотерапия должнабыть достаточно интенсивной.50Похожей точки зрения придерживаются и Гурьянов В.Н., СтрельцовВ.П. с соавторами [67], Пошеченков А.П.

[185], Альба М.Н. [5], ВолошинЯ.М. [43], Малюков Н.И. [139], Гурьянов В.Н. [66]. Гурьяновым В.Н. исоавторами [67] проанализированы результаты хирургического лечения 264впервые выявленных больных без предварительной химиотерапии. Авторыделаютвыводы,чтоувеличениесрокапредоперационноголеченияувеличивает процент отказа от операции, возрастают объемы резекции ичастота послеоперационных осложнений. В то же время раннее оперативноелечение впервые выявленных больных со сформированными кавернами итуберкулемами даёт стойкий клинический эффект и позволяет добитьсяизлечения у 97,3% пациентов при сокращении сроков лечения в 2 раза.Шайхаев А.Я.

и соавторы (2005) [236] считают, что у части впервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом уже на ранних этапахосновного курса химиотерапии появляются признаки, указывающие нанеэффективность проводимого консервативного лечения, так и на развитиелекарственнойрезистентностиМБТ.Своевременноеприменениерадикальных и коллапсохирургических вмешательств в 96,7% случаевприводит к ликвидации основного очага поражения и абациллированию.Особое значение приобретает своевременное хирургическое лечение усоциально-дезадаптированных больных [23, 164, 211].Так, по мнению Стрельцова В.П. [211], учитывая, что из числавпервые выявленных больных туберкулезом многие страдают алкоголизмом,необходимо уже через 2-4 месяца от начала терапии решать вопрос охирургическом лечении.Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, чтовпервыевыявленныебольныесдеструктивнымтуберкулезомпринеэффективности консервативной терапии должны быть оперированы вранние сроки.

К 12 месяцам лечения в случае операбельности и согласияпациента должны быть прооперированы все больные с сохраняющейсядеструкцией и/или бактериовыделением. По словам В.М. Омигова [164]51«закрытие полостей распада и абациллирование больных с впервыевыявленным деструктивным туберкулезом легких в течение 10 – 12 месяцевлечения – актуальная задача фтизиатрии».В целом же в России, по данным Нечаевой О.Б.

(2012) больныхтуберкулезом органов дыхания редко (на 2010 год – 39,1% случаев)оперируют в первый год с момента начала химиотерапии, когда уподавляющего большинства из них еще нет множественной лекарственнойустойчивости, и отмечаются наилучшие отдаленные результаты [160, 161].По мнению Рогожиной Н.А. [189] для повышения эффективностилечениявпервыевыявленныхбольныхтуберкулезомнеобходимосовершенствовать организационные методы и формы контролируемоголечения, а также шире использовать паллиативные методы хирургическоголечения у больных с распространенным процессом.По мнению Гиллер Г.В.

(2002) [50] применение резекционнойхирургии вследствие распространенности процесса часто оказываетсяневозможным, и лишь широкое использование методов хирургическогоколлапса способно существенно изменить ситуацию.Этой же точки зрения придерживается и Мотус И.Я. (2012) [155] –«Коллапсохирургические вмешательства, будучи в истоках фтизиохирургииосновным методом лечения туберкулеза, вновь становятся предметомзаметного интереса хирургов. Основная причина – применение их там, где потемилиинымпричинамневозможновыполнитьрезекционныевмешательства и повысить операбельность при деструктивных формахтуберкулеза легких».Высокую эффективность (более 90%) раннего хирургическоголечения пациентов впервые выявленным туберкулезом легких отмечалимногие авторы [46, 67, 93, 94, 95, 96, 138, 205, 236], при этом большая частьпубликаций объединяла результаты лечения деструктивного туберкулеза итуберкулеза без распада и бактериовыделения.52Немногие авторы публиковали результаты лечения с учетом формытуберкулеза [5, 12, 15, 32, 40, 71, 78, 89, 98, 100, 105, 125, 127, 159].Асанов Б.М.

(2003) [12] приводит данные оперативного лечения 42больных с первичным деструктивным туберкулезом. Летальность составила3 (7,1%) пациента, эффективность в отдаленный период – в 36 (85,7%)случаях.Важноезначениеимееторганизацияотборапациентовнахирургическое лечение.По мнению Слепнева А.Н. (1983) [199] увеличение консультативнойработы хирурга не приводит к увеличению больных, показанных дляоперативноголечения.Целесообразней,незагружаяхирурговбесперспективной консультативной работой, шире пропагандировать средифтизиатров современные показания к операциям, правильно ориентироватьих в сроках применения хирургического этапа лечения. Такой постановкойвопроса можно добиться своевременной консультации хирурга у показанныхбольных.Альба М.Н.

(1997) [5] на примере Республики Мордовия считает, чтоорганизация отбора впервые выявленных больных с ограниченнымиформамитуберкулезапротивотуберкулезномдолжнаосуществлятьсядиспансере,причемуцентрализованночастибольныхв(сосформированными кавернами и туберкулемами) без предварительногоантибактериального лечения с последующим послеоперационным курсомхимиотерапии.В целом же по России, применение коллапсотерапевтических методови хирургических методов лечения ограничено отдельными клиниками внашей стране. В настоящее время нет регионов страны, где выстроенасистема организационных мероприятий (выявление, консультации, отборбольных для коллапсотерапии, коллапсохирургии и хирургического лечения)и изучены результаты широкого внедрения данных методов лечения впервые53выявленных больных с деструктивным туберкулезом, а также их влияние наэпидемическую ситуацию по туберкулезу в рамках отдельно взятого региона.54Глава II.Материал и методы исследования.Настоящая работа выполнена на базе кафедры фтизиопульмонологиии торакальной хирургии им.

М.И. Перельмана (зав. кафедрой – проф. ГиллерД.Б.) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) (ректор – акад. РАН, проф. Глыбочко П.В.) иОПТД г. Пензы (главный врач – Хасаншин Г.С.).Для решения поставленных задач нами были проанализированыистории болезней 334 пациентов деструктивным туберкулезом легких сбактериовыделением, впервые выявленных в 2009 году в Пензенскойобласти, которые получали комплексное противотуберкулезное лечение сширокимираннимприменениемколлапсотерапевтическихметодик(пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс) и хирургическоголечения (основная группа исследования), и истории болезней 698 пациентоввпервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, выявленных иполучивших курс лечения без применения коллапсотерапии при оченьограниченном применении хирургических методов в Пензенской области в2006 и 2007 годах (группа сравнения).В основную группу и группу сравнения вошли все пациенты,выявленные в этом регионе без исключения.

Все группы получали лечение водном и том же стационаре, лабораторные и медикаментозные возможностиих лечения не отличались.Однако в группе сравнения не применялись методы коллапсотерапии,и частота применения хирургических методов была низкой (4,2%), чтосоответствовало среднероссийским показателям.Оценка результатов лечения во всех группах была проведена черезгод с момента выявления каждого из пациентов, а в основной группе изученыи отдаленные результаты через 3 года с момента выявления каждого изпациентов.

Весь пилотный проект был завершён в 2014 году.55Характеристика больных основной группыОсновную группу составляли 334 пациента с деструктивнымтуберкулезом легких и бактериовыделением в возрасте от 16 до 88 лет.Мужчин было 266 (79,6% ДИ: 75,2% - 83,6%), женщин 68 (таблица 5), т.е.долевые соотношения мужчин и женщин в основной группе и группесравнения достоверно не различаются. Средний возраст больных составил 37лет.Таблица 5. Распределение больных основной группы по полу ивозрасту.ПолЧислобольныхВозраст в годахДо 17 лет18-29 лет30-39 лет40 лет истаршеМужчины26624149174Женщины682181731Всего33445966205(100%)(1,2%)(17,7%)(19,7%)(61,4%)Различия в распределении мужчин и женщин по возрастным группамстатистически достоверно с р=0,014.На рис.