Диссертация (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 4

с соавт. (2011) [151] сравнил эффективность II Б и Iрежимов химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивнымтуберкулезомлегкихсвысокимрискомразвитиялекарственнойустойчивости. Авторами было проведено клиническое исследование у 120впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких ввозрасте от 20 до 60 лет, которые были разделены на 2 группы. В первуюгруппу вошли 60 пациентов, которым назначался II Б режим химиотерапии(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (амикацин) ифторхинолон).

Вторую группу составили также 60 больных, которыеполучали I режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол). МЛУ МБТ по данным авторов была выявлена у 23,3% больных1-й и у 21,7% больных 2-й группы. Сравнив результаты лечения, авторы21доказали, что II Б режим химиотерапии является инновационной технологиейконсервативного лечения больных впервые выявленным деструктивнымтуберкулезом легких и позволяет через 3 мес. добиться абациллирования в100% случаев, закрытия каверн в легких у 81,7%, а через 12 мес. достичьклинического излечения у 96,7% пациентов. При I режиме химиотерапиирезультаты существенно ниже: 60,0%; 51,7% и 73,3% соответственно.

Приэтом у 26,7% пациентов 2-й группы сформировался фиброзно-кавернозныйтуберкулез с постоянным выделением микобактерий туберкулеза с МЛУ,которые будут способствовать заражению здорового населения ужеустойчивыми МБТ, что приведет, по мнению авторов, к серьезномуухудшению эпидемической ситуации в РФ [70, 73, 75, 113, 132, 135, 151, 158,181, 182, 212].В среднем по РФ клиническое излечение впервые выявленныхбольных, взятых на учет в 2012 году, достигнуто к концу 2013 года лишь в48,9%, а у больных с распадом легочной ткани, независимо от наличия илиотсутствия МБТ, в 30,7% случаев, что в 2,2 раза ниже, чем у больных бездеструктивных изменений и МБТ в мокроте (69,0% соответственно).Пациентов с первичной МЛУ из всех впервые взятых на учет излечено на2013г.

всего 23,6% [243]. Смертность в течение 1 года лечения пациентов сКВ+ и МБТ+ в 8,6 раза выше, чем у пациентов с МБТ (-) и КВ (-), и составилав 2013 году 7,7% [243].В среднем по России прекращение бактериовыделения у впервыевыявленных больных методом бактериоскопии в течение первых 4-х месяцевлечения в 2007 году достигнуто в 47,3% случаев, а в 2008 году всего в 43,3%.Показатели прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада увсех впервые выявленных больных туберкулезом с МБТ+ и деструкцией влегких в 2013 году составили 64,9% и 61,6% соответственно [216], ипродолжают оставаться на низком уровне, по сравнению с 80-ми годами.Таким образом, и в последние годы сохраняется тенденция к снижениюэффективности лечения деструктивного туберкулеза в России (Рис.

1).22Рисунок 1. Исходы курсов химиотерапии впервые выявленныхбольных в 2005-2012 годах [216].Рисунок 2. Исходы лечения новых случаев и рецидивов в странахВОЗ в 2012 году [216].По данным ВОЗ эффективность лечения туберулеза в сравнении сосреднемировыми показателями является очень низкой (Рис. 2), при этом23эффективность лечения впервые выявленных больных с деструктивнымтуберкулезом сегодня находится на еще более низком уровне и составила в2013 году лишь 29,8 % (Рис.

3) [216].Причинами такой низкой эффективности лечения деструктивноготуберкулеза в нашей стране, по мнению Скорнякова С.Н. (2013) [197]является наличие многих факторов, таких как: неуклонный рост долипациентовсрезистентныминеэффективныережимыформамитуберкулеза,химиотерапии,неадекватныеналичиеисопутствующихзаболеваний (хронический алкоголизм, наркомания, сахарный диабет),неумениепроцедуринесвоевременность(искусственныйпримененияпневмотораксколлапсотерапевтическихипневмоперитонеум),несвоевременное, ограниченное или позднее применение хирургическихвмешательств, низкая квалификация хирургов.Рисунок3.Эффективностьлечениявпервыевыявленныхбольных и больных с рецидивами, взятых на учет в России в 2013 году[216].Огромную проблему представляет лечение впервые выявленноготуберкулеза у асоциальных групп населения, которые отказываются или24прерывают противотуберкулезную терапию [1, 22, 23, 28, 29, 30, 135, 181,182, 229, 230, 248].По мнению Поркулевича Н.И.

(2015) [182] основной причинойнеэффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом иформирования, в дальнейшем, фиброзно-кавернозного туберкулеза являетсяотсутствиеприверженностиклечению,иврезультатеэтогопрогрессирование заболевания и развитие лекарственной, в том числемножественной лекарственной устойчивости возбудителя.Попов А.В. с соавт. (2011) [181], изучив причины формированияфиброзно-кавернозного туберкулеза в Ставропольском крае у 280 пациентов,умерших с 1997 по 2007 годы, сделал вывод, что большинство пациентов(64,3%) злоупотребляли алкоголем, 72,8% многократно прерывали лечение,большая часть из них (87,6%) неоднократно лечились стационарно, ахирургический метод был применен всего у 2-х больных (это менее 1%).Автор подчеркивал, что больные впервые выявленным туберкулезом легкихдолжны быть обязательно госпитализированы в противотуберкулезныйстационар, лечиться интенсивно с использованием всех имеющихся методов,в том числе и хирургического метода, до формирования хронических форм.Левчук Л.

И. с соавторами (2003) [135] изучила причинынеэффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулезомлегких и рецидивами, взятых на учет в 1998 – 1999 годах, у которыхдеструкции не ликвидированы после завершения непрерывного курсахимиотерапии. Из 62 пациентов этой группы 75,9% составляли больныевпервыевыявленнымдеструктивнымтуберкулезомлегких.Какибольшинство отечественных авторов [64, 66, 78, 83, 143, 157, 170, 189, 190,195, 214, 220, 226] Левчук Л.И. и соавторы (2003) [135] основной причинойнеэффективности лечения считали хронический алкоголизм и бытовоепьянство,навторомместе–значительнаяраспространенностьтуберкулезного процесса, на третьем – неадекватное отношение больных клечению.

Неизлеченный контингент таких пациентов, выделяющих МБТ,25представляет эпидемиологическую опасность в распространении туберкулезасреди населения [26, 94, 125, 130, 135, 152, 155, 158, 174, 175, 188, 191, 199,211, 222, 224, 227].По данным Шиловой М.В. (2011) [241] среди больных активнымтуберкулезом около 70% составляют социально дезадаптированные больныесо сложными поведенческими особенностями.

Это лица, страдающиеалкоголизмом, бытовым пьянством, наркоманией, отбывшие сроки наказанияв местах лишения свободы за правонарушения. Худушина Т.А. (2006) [226]приводит данные об изучении причин рецидивов туберкулеза у впервыевыявленных больных и отмечает, что 28% из этих больных страдалиалкоголизмом или бытовым пьянством. Алексеев Д.Ю. (2006) [1] приводитанализ данных, полученных в городской туберкулезной больнице г.

СанктПетербург. Так по результатам обследования 94 впервые выявленныхбольных туберкулезом, пролеченных в течение года, алкогольные проблемыразличной степени выраженности были выявлены у 31% больных.Этого же мнения придерживается и Цыбикова Э.Б. (2011) [229] –наиболее частой причиной неэффективности химиотерапевтического леченияу впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легкихявляется его незавершенность, или отказ больного от продолжения лечения.Такиенедолечившиесяпациентыпродолжаютоставатьсябактериовыделителями и нередко распространяют среди окружающихмикобактерии с приобретенной лекарственной устойчивостью. ЦыбиковаЭ.Б.

(2011) [229], проанализировав структуру впервые выявленных больныхдеструктивнымтуберкулезомлегкихснеэффективнымкурсомхимиотерапии, сделала вывод, что, во-первых, основной причиной неудач влечении таких пациентов является наличие МЛУ МБТ, а во-вторых, почти вполовине субъектов РФ остается нерешенной проблема контролируемоголечения. По данным автора в большинстве регионов доля пациентов с КВ+МЛУ из всех впервые выявленных больных составляет от 12 до 50%.26Аминев Х.К. с соавт.

(2007) [7] изучил показатели закрытия полостейраспада в легких в зависимости от нарушения больничного режима и сделалвывод, что у больных без нарушения режима химиотерапии закрытиеполостей распада наблюдается на 15,7% чаще, в том числе среди больных сЛУ МБТ на 8,4%, с МЛУ МБТ на 6,5%. А среди впервые выявленныхбольных рубцевание каверн наблюдалось соответственно чаще на 17,3, 14,2 и9%.Похожие причины неэффективности отмечают авторы из стран СНГ[135].

Так в Республике Беларусь основной причиной неэффективностиявляется хронический алкоголизм и бытовое пьянство. На втором месте –значительная распространенность процесса, на третьем – неадекватноеотношение больных к лечению.Еще одной из причин неэффективности лечения впервые выявленныхбольных с туберкулезом является лекарственная непереносимость. Так,Кильдюшева Е.И. (2001) [108, 109] отмечает, что среди лиц с впервыевыявленным туберкулезом из категории КВ+БК+ непереносимость основныхпротивотуберкулезных препаратов составила 39,7%, устойчивость МБТ – у27,3%, сопутствующие заболевания - у 47,9%.

Всё это затрудняеторганизацию лечения и снижает его эффективность.Серьезной проблемой в лечении деструктивного впервые выявленноготуберкулеза являются и рецидивы заболевания.Кондратьева М.Е. и Стаханов В.А. (2011) [118] считают, что рецидивытуберкулеза в 1,5 раза чаще встречаются у больных, не получавшихсоциальной поддержки на этапе предыдущего лечения. Рогожина Н.А. (2011)[190] считает, что главными причинами рецидивов туберкулеза являются:неполноценный основной курс лечения впервые выявленного туберкулеза,сопутствующие заболевания, большие остаточные изменения и сложныебытовые условия с плохим питанием.27Плясунова Э.Я.