Диссертация (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких), страница 6

В их числе упоминается:Казеозная пневмония;Распространенный диссеминированный туберкулез;Фиброзно – кавернозный туберкулез;Цирротический туберкулез;Туберкулома;Плеврит или эмпиема плевры;Туберкулез бронхов [20, 40, 108, 167, 222].Многие авторы считают непоказанным ИП в случае локализациикаверн в базальных отделах легкого, больших размерах каверны (свыше 6 см)или субплевральном ее расположении [167, 222]. Винник Л.А.

[40]противопоказанием считает размер каверны более 3-х см и ее локализацию в4, 5 или 7 сегментах.Во всех современных публикациях авторы подчеркивали снижениериска осложнений искусственного пневмоторакса при краткосрочном его35применениивусловияхсовременнойхимиотерапиииулучшениефункциональных исходов этого метода лечения [40, 222, 232].Мотус И.Я. и соавт. [154] при лечении 109 больных осложнений неотмечали совсем.

Урсов И.Г. и соавт. [218], применив пневмоторакс у 50больных, диагностировали у 14% развитие плевритов, которые были быстрокупированы. Баранчукова А.А. [20] при лечении 21 пациента отмечала в 8случаях плевриты и в 1-м разрыв легкого у основания спайки с развитиемгемопневмоторакса, потребовавшего хирургического лечения. По даннымЧуканова В.И. и соавт. [231] у 44 больных при лечении пневмотораксомплевриты появились у 10,9% и спонтанный пневмоторакс у 3,3% пациентов.Отс О.Н. [167] считает, что ранения легкого при использовании этогометода лечения возникают в среднем у 2 – 4 % больных, эмфизема груднойклетки у 1 – 2 %, воздушная эмболия менее чем у 0,1%, пневмоплевриты у 10– 12 %, ригидный пневмоторакс у 5 – 7 % и ателектазы у 3 – 5 % пациентов.Мишин В.Ю.

(2000) [144] высказывает мнение о новом подходе вповышенииэффективностихимиотерапиилекарственно-устойчивоготуберкулеза легких, заключающемся, во-первых, в обязательном сочетаниихимиотерапии с лечением искусственным пневмотораксом в течение неменее 10-12 мес. у больных при наличии свежих формирующихся илиэластичных каверн и при отсутствии противопоказаний, во-вторых, всвоевременном хирургическом лечении таких пациентов, как в плановомпорядке, так и по экстренным показаниям. По его данным [144] такаяметодика лечения позволила к концу 6-го мес. абациллировать 89,6%пациентов, и у 84,9% - добиться рубцевания каверн в легких, или ихликвидации хирургическим путем. Только комплексный подход, по мнениюавтора, позволяет повысить эффективность химиотерапии у клиническитяжелойиэпидемиологическикрайнеопаснойкатегориибольныхлекарственно-устойчивым туберкулезом легких.Такого же мнения придерживаются и сотрудники Уральского НИИфтизиопульмонологии[107,109,110,36196,201].Поихданнымискусственный пневмоторакс высокоэффективен у впервые выявленныхбольныхдеструктивнымхимиотерапии,туберкулезомособенноприлегкихнанепереносимостираннихэтапаххимиопрепаратов,устойчивости МБТ к препаратам, сопутствующей патологии, а также убольных с неудачами основного курса лечения.

Им удалось закрыть полостираспада в 92,1% случаев и абациллировать 100% пациентов.По мнению Чуканова В.И. (2004) [232] проблема повышенияэффективности лечения больных деструктивными формами туберкулезаявляется в настоящее время крайне актуальной и до конца нерешенной.Больные с МЛУ МБТ имеют более неблагоприятный прогноз, и их лечениевызываетопределенныетрудности,таккакнеобходимогорезервапротивотуберкулезных препаратов у них нет.

В этих условиях одним изосновных методов лечения таких больных должен быть искусственныйпневмоторакс. Автор приводит результаты комплексного лечения 106больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственнойустойчивостью МБТ. У описанных в работе Чуканова В.И. и соавторовпациентов, к концу 6 месяца применения искусственного пневмоторакса всочетании с химиотерапией по индивидуальному режиму прекращениябактериовыделения удалось добиться в 96,6%, а закрытия полости распада в51,7% случаях; тогда как без применения ИП – в 28% и в 24%соответственно.По мнению Гусейнова Г.К. (2011) [70] применение ИП и ПП на фонерациональной общей и местной химиотерапии значительно позволяетповысить эффективность лечения ранее неэффективно пролеченных больныхдеструктивным туберкулезом легких.

При прочих равных условиях ИП болееэффективен, чем ПП, закрытие полостей распада при нем происходит в болееранние сроки (3,5+1,3 месяца).Многие фтизиатры в настоящее время высказывают мнение и онеобходимости возвращения пневмоперитонеума в комплексное лечениетуберкулеза легких [3, 16, 17, 18, 47, 91, 106, 109, 113, 206, 242, 250].37В последние годы появился ряд публикаций, свидетельствующих, чтоискусственный пневмоперитонеум (ПП) позволяет повысить эффективностьлечения больных с впервые выявленным туберкулезом [17, 47, 91, 113, 244].Галицкий Л.А. с соавт. (2000) [47] считает, что применениекраткосрочногопневмоперитонеума в лечениидеструктивноготуберкулезалегкихнаиболеевпервыеоправдановыявленногоубольныххроническим алкоголизмом, желудочно-кишечной патологией и сахарнымдиабетом.

Они накладывали пневмоперитонеум через 2-4 недели от началалечения. В результате химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумомзакрытиеполостейраспадаотмечалосьв90%,бактериовыделениепрекратилось в 95% случаев. В контрольной группе пациентов безприменения пневмоперитонеума результаты лечения были значительно хуже(75% и 85% соответственно). Коллектив авторов пришел к выводу, чтоклиническое излечение больных впервые выявленным деструктивнымтуберкулезом легких при использовании краткосрочного пневмоперитонеуманаступает значительно раньше (на 2-3 мес.), что позволяет сокращатьпребываниебольныхвстационареиснижатьвременнуюнетрудоспособность.Захарова А.В., Кибрик Б.С. (2010) [91] отмечали положительноевлияние искусственного пневмоперитонеума на микроциркуляцию в легких,что, по их мнению, объясняет один из возможных лечебных механизмовколлапсотерапии.

Авторы описали улучшение легочной перфузии на фонемалых объемов вводимого газа, что имеет большое клиническое значение упациентовсраспространеннымилегочнымипроцессами,плохопереносящими стандартные режимы абдоминальной коллапсотерапии.ШовкунЛ.А.идругие[244]утверждают,чтоприменениепневмоперитонеума на фоне стандартных режимов химиотерапии оказываетсущественное влияние на динамику основных клинических симптомов иповышает эффективность лечения у больных деструктивным туберкулезомпо показателю абациллирования в 1,4 раза, по закрытию полостей распада в 238раза в сравнении с пациентами, получавшими только химиотерапию. Онивысказывают мнение, что воздух, вводимый в брюшную полость, черезрефлекторныемеханизмыинейрохимическиереакциизапускаетсобственные адаптационные механизмы организма, нормализует иммунныйответ,чтопозволяетповыситьэффективностьлечениябольныхдеструктивным туберкулезом легких.В своей статье Кильдюшева Е.И.

(2013) [113] отмечает регрессиюочагового обсеменения у всех больных при использовании ПП независимо отустойчивостиМБТ.Таквгруппепациентовссохраненнойчувствительностью МБТ рассасывание очаговых изменений отмечено в71,4% случаев, а в группе с МЛУ и ШЛУ в 53,1 и 26,6% случаевсоответственно.По данным Багдасарян Т.Р. [17] применение искусственного ПП убольных деструктивным туберкулезом легких с выделением лекарственнорезистентных МБТ позволило добиться прекращения бактериовыделения убольшинства пациентов в ранние сроки – к 6-му месяцу лечения в 95,8%случаев. Закрытие полостей распада было достигнуто у 91,5% пациентов.Автор утверждает, что ПП незначительно и краткосрочно ухудшает ЖЕЛ,чтодаетвозможностьиспользоватьметодприраспространенныхспецифических процессах в легких с низкими значениями ЖЕЛ в течениедлительного времени.Потепун Т.Б.

и Левашов А.Н. [184] считают, что в современныхусловиях применение лечебного пневмоперитонеума является необходимымкомпонентом комплексной терапии больных туберкулезом легких (каквпервыевыявленных,такистрадающиххроническимиформамитуберкулеза). При минимальных затратах финансов и труда он позволяетповысить эффективность лечения больных туберкулезом и способствуетрешению проблемы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.В отдельных случаях при наличии очагового обсеменения нижнихотделов легкого и хорошей переносимости коллапсотерапии некоторые39авторыпроводилилечениеискусственнымпневмотораксомсодновременным пневмоперитонеумом [25, 48, 49, 69, 109, 130, 192, 201, 204].ОдновременноеприменениеИПиППвлечениибольныхтуберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ рекомендует и ВасильеваИ.А.

[34]. Авторами получены следующие результаты: в группе больныхлекарственно-устойчивым туберкулезом, которых лечили с применениемкомплексной коллапсотерапии, абациллирование отмечено в 75,6% случаев,а закрытие полости распада в 76,8%, тогда как в группе пациентов,получавших только противотуберкулезную химиотерапию, в 31,6% и 17%соответственно.Однако,комбинированнаяколлапсотерапияприменяласьбольшинством авторов редко.

Гусейнов Г.К. [69], приводя данныеиспользования коллапсотерапии у 162 впервые выявленных больных,описывал в 23,4% использование искусственного пневмоторакса, в 74,7% искусственногопневмоперитонеума,итольков1,9%сочетаниеискусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума. Из всех пролеченных сприменением различных методов коллапсотерапии абациллирование былодостигнуто у 90,6% больных, закрытие полостей распада у 82,6%,необходимость в хирургическом вмешательстве возникла у 9 больных ичетверо были прооперированы с хорошими результатами.Всего нами найдено 19 публикаций последних двух десятилетий,посвященных применению коллапсотерапии у больных туберкулезом(таблица 4). Общее количество описанных в них пациентов, за исключениемповторяющихся материалов из одного учреждения и нашего личного опыта,составило 1204 случая.Вцелом,работамиотечественныхфтизиатровдоказано,чтоискусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в условиях современнойхимиотерапииявляетсявысокоэффективнымметодомлечениядеструктивного туберкулеза у впервые выявленных и ограниченногоконтингента длительно болеющих больных.

Его применение наиболее40оправдано при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ инепереносимости химиотерапии.Имеет значение и экономическая эффективность лечения туберкулезаколлапсотерапевтическими методами. По мнению Кильдюшевой Е.И. [112] –«технология лечения с использованием методов коллапсотерапии проста вприменении и не требует больших материальных затрат. Целесообразновключение ИП и ПП в протокол лечения больных туберкулезом».В исследовании Егорова Е.Л.

[77], который в качестве критериявыбрал показатель закрытия полости деструкции к 12 месяцам лечения,затраты на лечение одного больного составили в среднем 744778,8 рублей, апри использовании искусственного пневмоторакса экономия составила32374,5 рублей, при использовании пневмоперитонеума – 16962,7 рубля.Таким образом, по данным литературы последних лет, применениеколлапсотерапии позволяет повысить клиническую эффективность лечения,сократить сроки лечения и добиться экономии финансовых средств.Однако следует подчеркнуть и то, что основное число работ вышловсего из нескольких учреждений России, и лишь одна принадлежала авторамиз Украины.

Общее число больных получающих лечение ИП и ПП вофициальной Российской статистике не отражено, но по суммированнымданным литературы оно ничтожно в сравнении с числом ежегодновыявляемых в нашей стране пациентов с деструктивным туберкулезом.Следует констатировать тот факт, что нигде в Мире кроме России и странпостсоветского пространства сегодня коллапсотерапия не применяется, илишь несколько Российских клиник имеют современный опыт егоограниченного применения.41Таблица 4. Результаты коллапсотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких.АвторГодЧислобольныхМетодКоллапсаАндренко А.А.[10]199544ИПЭффективность леченияБККВКВБК100%93,1%93,1%Андренко А.А.,Краснов В.А.[11]199769ИП100%93,1%93,1%н/дн/дМишин В.Ю.и соавт.[144]2000106ИП+Хир.леч.89,6%84,9%84,9%н/дн/дГалицкий Л.А.