Диссертация (Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких)

ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет)___________________________________________________________на правах рукописиБижанов Ануар БахтыбаевичХирургическое лечение впервые выявленного деструктивноготуберкулеза легких.Диссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наук по специальностям:14.01.16 – фтизиатрия14.01.17 – хирургияНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Гиллер Д.Б.Москва - 20191ОглавлениеСтр.Введение.3Глава I. Обзор литературы.14Глава II.

Материал и методы исследования.55Глава Ш. Комплексное лечение впервые выявленных больных88деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.Глава IV. Показания к хирургическому лечению больных с96впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких сбактериовыделением.4.1 Инфильтративный туберкулез легкого с распадом.964.2. Туберкулема с распадом.1104.3. Кавернозный туберкулез.1194.4.

Фиброзно-кавернозный туберкулез.1264.5. Казеозная пневмония.1344.6 Диссеминированный туберкулез легких с распадом.1414.7. Резюме.158Глава V. Особенности хирургической техники вмешательств у161впервые выявленных больных деструктивным туберкулезомлегких.Глава VI.

Непосредственные и отдаленные результаты184лечения впервые выявленного деструктивного туберкулезалегких у больных основной группы.Заключение.195Выводы.206Практические рекомендации.209Список сокращений210Список использованной литературы.2112Введение.Актуальность проблемы:Внастоящееинфекционнымвремязаболеваниемсамымвтяжелыммиреявляетсяираспространеннымтуберкулез,которыйпродолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем[157, 166, 190, 195, 232, 233]. Ежегодно им заболевают более 8 млн. человек.Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РоссийскойФедерации и мире наступило в начале 90-х годов [84].

В последние годыотмечается некоторое снижение показателей заболеваемости и смертности оттуберкулеза в Мире. Стабилизация эпидемической ситуации с туберкулезомнаблюдается и в Российской Федерации [190, 232, 233]. Несмотря наснижениепоказателейсмертностинаселенияоттуберкулезаизаболеваемости, они в 2 раза превышают аналогичные показатели в 1990 –1991 гг., когда они были в России минимальными.

Эпидемическаяобстановка с туберкулезом в нашей стране остается очень напряженной[190].При этом клинического выздоровления по данным Всероссийскойстатистики у впервые выявленных пациентов категории CV+ БК+ удаётсядостичь лишь в 27 – 28% случаев [240, 241].По мнению большинства авторов, главной причиной сниженияэффективностилеченияявляетсяростпервичнойлекарственнойустойчивости МБТ туберкулеза.Немаловажное значение при этом имеет и резкое снижениефтизиохирургической активности по всей России, произошедшее в течениепоследних 15 лет. В резолюции съезда фтизиатров в 2007 году былаподчеркнута необходимость увеличения хирургической активности влечении туберкулеза легких как минимум в 3 раза.Не используется сегодняи богатейший опыт отечественнойфтизиатрии в лечении туберкулеза методами коллапсотерапии.

Достаточновспомнить, что в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс3применялся в России у 40 – 45% впервые выявленных больных с легочнымидеструкциями [42, 65], а его эффективность составляла 50 – 75% [62, 156,217,246],чтосоответствуетнасегодняшнийденьпоказателямэффективности химиотерапии у впервые выявленных больных.Таким образом, повышение эффективности лечения пациентоввпервыевыявленнымдеструктивнымтуберкулезомлегкихявляетсяосновной целью современной фтизиатрии, и поиск путей ее достижениячрезвычайно актуален. Анализ современных научных данных позволяетпредположить, что широкое внедрение методов коллапсотерапии и раннегохирургического лечения деструктивного туберкулеза легких поможет решитьэту задачу, однако в последние десятилетия ни в одном из регионов Россииэти методы не применяются в достаточной степени, чтобы повлиять напоказатели излечения.

Не отработаны детально и не обоснованы показания исрокипримененияперечисленныхметодовлечения,атакжеорганизационные формы работы фтизиатрических учреждений по широкомуих внедрению.Всуществующихстандартахлечениятуберкулёзарольхирургического метода и коллапсотерапии в должной степени не отражены.Широкоевнедрениеэтихметодовможетзначительноповыситьэффективность лечения впервые выявленных больных и обосноватьпересмотр стандартов лечения туберкулёза в России.Цель настоящего исследования:Повышение эффективности лечения впервые выявленных больныхдеструктивным туберкулёзом лёгких с бактериовыделением за счётширокого и раннего применения коллапсотерапевтических и хирургическихметодов, а также совершенствования хирургической техники операций.Задачи исследования:1.Изучить структуру клинических форм туберкулеза легких и еёизменения в течение года в категории впервые выявленного деструктивного4туберкулеза с бактериовыделением и спектр лекарственной устойчивостиМБТ у этой категории больных Пензенской области.2.Усовершенствоватьтактикулечениявпервыевыявленногодеструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением на основеширокого и раннего применения коллапсотерапевтических и хирургическихметодов лечения.3.Уточнить показания к хирургическому лечению при различныхформах впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких сбактериовыделением.4.Уточнитьсрокихирургическоголечениядеструктивноготуберкулеза легких с применением различных типов операций.5.Изучить возможность и эффективность применения в лечениивпервые выявленного деструктивного туберкулеза легких малоинвазивныхметодов операций с использованием видеоторакоскопии.6.Изучить непосредственные результаты хирургического лечениявпервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких сбактериовыделением.7.Изучить отдаленные результаты хирургического лечения впервыевыявленныхбольныхдеструктивнымтуберкулезомлегкихсбактериовыделением.8.Провестиполученныхсхирургическогосравнениеприменениемлечениясрезультатоврекомендуемойрезультатамикомплексноготактикилечения,илечения,техникиполученныхпритрадиционной тактике лечения в Пензенской области в 2006 – 2007 годах исреднероссийскими показателями.Научная новизна.1.Уточнены показания к различным методам хирургическоголечения и сроки их выполнения у впервые выявленных больных сдеструктивным туберкулёзом.52.Доказана целесообразность широкого внедрения в современныхусловиях коллапсотерапии и раннего хирургического лечения впервыевыявленных больных путём изучения результатов лечения в отдаленныйпериод, что может изменить стратегию борьбы с туберкулёзом в России.3.Разработаны организационные формы работы, позволяющиедобиться значительного повышения эффективности лечениявпервыевыявленных больных за счёт своевременного отбора и примененияколлапсотерапии и хирургического лечения.Практическая значимость работы.Разработанная тактика и показания к хирургическому лечениювпервые выявленных больных, методики хирургических вмешательств,особенности послеоперационного ведения позволят повысить эффективностьлечения впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезомлегких.Положения, выносимые на защиту:1)Показаниякприменениюколлапсотерапевтическихихирургических методов в лечении впервые выявленных больных сдеструктивным туберкулезом в современных условиях могут возникать приразличных его формах.

При этом характер и сроки их применения зависят: отдлительностизаболевания;сроковиэффективностиадекватнойхимиотерапии; наличия необратимых морфофункциональных изменений влегком; распространенности процесса; тяжести клинических проявлений илекарственной устойчивости МБТ.2)Значительная часть операций у впервые выявленных больных сдеструктивным туберкулезом в условиях областного противотуберкулезногодиспансера может быть выполнена из малоинвазивных доступов.3)Разработанная нами тактика раннего широкого примененияколлапсотерапевтических и хирургических методов в лечении впервыевыявленных больных с деструктивным туберкулезом позволяет значительно6повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения данныхпациентов, а также снизить смертность от туберкулеза в рамках отдельногорегиона Российской Федерации.Внедрение результатов исследования:Результаты диссертационного исследования внедрены в практическуюи педагогическую работу кафедры фтизиопульмонологии и торакальнойхирургии им.

М.И. Перельмана, клиники фтизиопульмонологии ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, ОПТД г. Пензы.Апробация работы и публикации:Основные положения работы были доложены на Международномконгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальнойхирургии» в Санкт-Петербурге (2010); научно-практической конференциимолодых ученых, посвященной 90-летию ГУ ЦНИИТ РАМН и всемирномудню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии,диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2011); IIмеждународном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); всероссийской научнопрактическойконференциисмеждународнымучастием«Стратегияперсонифицированной медицины и ее развитие во фтизиопульмонологии»(Москва, 2013), на конференции с международным участием «Актуальныепроблемы хирургического лечения туберкулеза легких с устойчивостью МБТк лекарственным препаратам» (Р-ка Казахстан, Алматы, 2016 – 2017г.).По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе14 в изданиях рекомендованных ВАК, 4 из них публикации в зарубежномжурнале из базы цитирования Scopus, и 2 патента РФ на изобретение иполезную модель.Структура и объем диссертации:Диссертация представляет собой рукопись объемом 252 страницымашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав7собственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендаций, указателя литературы.