Диссертация (Оптимизация ведения пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике), страница 7

Cummings описал три префронто-субкотикальных круга,поражение которых при ЦВЗ, в любой области приводят к различнымневрологическим синдромам. Нарушения в области орбитофронтальныхсубкортикальных кругах проявляются преобладанием личностных изменений ввиде растормаживания. Апатия и падение инициативности характерны дляпоражения медиального лобного круга, замыкающегося в поясной извилине.Поражения,затрагивающиепреимущественно36дорсолатеральныйпрефронтальный круг ведут к синдрому, характеризующемуся упрощениемстиля и уменьшением беглости речи, несовершенством программированиядвигательной активности, снижением способности к усвоению новогоматериала и воспроизведению из памяти ранее усвоенного материала,трудностями при одновременном решении нескольких задач [144].Тем не менее, ряд случаев СКН, прогрессирующих вплоть до деменции,состояния инкурабельные. Однако это не означает, что отдельные проявлениязаболевания не могут быть обратимы.

Фармакотерапия в этом случае нацеленанапротиводействие специфическим проблемам, несмотря на то, что онинаходятся под влиянием основного диагноза.Следует помнить, что обследование пациентов с СКН обязательнодолжно включать оценку эмоционального статуса [102]. Ряд клиническихсиндромов, ассоциированных с СКН и поддающихся фармакотерапевтическомувоздействию, следующие:(1) Предотвращение прогрессирования когнитивных нарушений(2) Эмоциональные и депрессивные расстройстваЭти категории применимы почти ко всем случаям СКН, хотя некоторыеболее часто проблематичны в зависимости от специфики болезни лежащей в ихоснове.

Тем не менее, подобный подход, может быть, применим и длябольшинства пациентов с деменцией.Постоянно проводятся исследования изучающие препараты, которыемогут влиять на прогрессирование когнитивных нарушений. Эти исследованияпервоначально касались болезни Альцгеймера (БА), хотя такие эффекты, если, вконце концов, оказывались значимыми, оказались применимы и к болееширокому спектру заболеваний основным проявлением, которых являютсякогнитивные нарушения.Одним из первых препаратов, предложенных для терапии когнитивныхрасстройств при ЦВЗ, был пентоксифиллин, который применяется и по сей день[159]. Исследование препарата посатилерина, который является синтетическим37пептидом с холинергическими, катехоламинергическими и нейтрофическимисвойствами в мультицентровом, двойном слепом, исследовании, показало, чтоданный препарат обладает способностью улучшать познавательные функции упациентов с когнитивными расстройствами дегенеративного и сосудистогогенеза [243].

Другой препарат, эффективность, которого исследовалась прикогнитивныхрасстройствах,обусловленныхЦВЗ—пропентофиллин.Пропентофиллин представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы и блокируетобратный захват аденозина, обладая, таким образом, вазодилатирующимисвойствами.

Помимо того, он обладает модулирующим влиянием на активациюмикроглииспоследующейвысвобождениемглутамата.продукциейЭффективнаяцитокиновдозаисоставляетизбыточным300мг/сут[217,222,230]. Исследования этих препаратов продолжается. Никардипин дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, также проходил испытанияв качестве препарата для терапии сосудистых когнитивных нарушений.Предварительныеисследованияпоказалиположительныйэффектнакогнитивные нарушения у пациентов с ЦВЗ [111].

Ограниченные данныепозволяют предполагать, что экстракт растения Гинкго Билоба, может иметьопределенный нейропротективный эффект [122].Расстройствавысшихпсихическихфункцийявляетсяключевымпроявлением СКН. Одно из значимых патофизиологических изменений вданном случае - это недостаточность холинергических нейронов (особенно вбазальных отделах переднего мозга). В попытках улучшить это состояниецеребрального холинергического дефицита были разработаны центральнодействующие ингибиторы ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы,которые показали умеренную эффективность в улучшении интеллектуальныхспособностей, таких как память у пациентов с БA.Первым таким препаратом являлся такрин, который имелвысокуюинцидентность неблагоприятных эффектов, особенно связанных с функциейЖКТ(тошнота,диарея,гепатотоксичность).Онинаблюдалисьприиспользовании высоких доз (40 мг), которые являются терапевтически38эффективными дозами.

Таким образом, выяснилось, что многие пациенты непереносят потенциально эффективные дозы. Второй препарат это донепезил,выпущенный в США в январе 1997, не уступающий по эффективности такрину.Приэтомобладающийболеенизкойинцидентностьюдозозависимыхнеблагоприятных эффектов. Еще два ингибитора ацетилхолинэстеразы сталидоступны после внедрения в практику донепезила. Это — ривастигмин игалантамин [141,142,157]. Дополнительно к пероральному приему, ривастигминтакже может использоватьсякак трансдермальный пластырь. К тому же,ривастигмин показан при когнитивных нарушениях, ассоциированных сболезнью Паркинсона [142]. Эти препаратыпервично отличаются в своихфармакологических свойствах, а не в эффективности. По существу, когданазначенное первым лекарство не проявляет эффективности или плохопереносится, следует использовать другой ингибитор ацетилхолинэстеразы.

Нерекомендуется комбинация двух ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Также внашейстранедляэтихцелейацетилхолинэстеразы — ипидакриниспользуетсядругойингибитор[99,102]. Как правило, рекомендованоначинать лечение на ранних стадиях заболевания, чтобы увеличить длительныепреимущества терапии.

Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы,могут включать тошноту, рвоту, диарею и анорексию. Эти побочные эффектыхарактерны в начальной фазе лечения, а не в ходе поддерживающей терапии.Некоторыеисследованияпредполагают,чтоингибиторыацетилхолинэстеразы могут также влиять на симптомы сопровождающие СКНкак,например,эмоциональные.Следовательно,благоразумноназначения медикаментов адресованных дополнительнымизбегатьсимптомам СКНпока не определен эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы [41].Позднее, в практику был внедрен другой препарат — мемантин, которыйявляется неконкурентным антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата,который блокирует ионные каналы в состоянии покоя, предотвращая ихизбыточную стимуляцию глутаматом и сохраняя нейрональный гомеостаз.Препарат первоначально использовался при БА, считается, что он эффективнее,39когда применяется в комбинации с ингибитором ацетилхолинэстеразы.Побочные эффекты мемантина включают в себя сонливость, головокружение,головную боль и запоры [232,283].У многих пациентов с СКН часто наблюдаются тревожные расстройства.Бензодиазепины, хотя часто и эффективны в таких случаях, имеют трипотенциальных недостатка: способны усиливать когнитивные расстройства,имеют риск развития парадоксальной ажитации и, даже когда эффективны,часто вызывают седацию и привыкание.

Обычно они не должны считатьсяпрепаратами первой линии при этих показаниях.Буспирон, в целом переносится лучше, чем бензодиазепины и случаипарадоксальной ажитации относительно редки, таким образом, препарат можнорассматривать как препарат первой линии в этих случаях. Типичные стартовыедозы при мягких проявлениях - 5 мг дважды в день, с постепенной титрациейдозы в соответствии с симптомами и неблагоприятными эффектами (которыхобычно немного) [138,183,209]. Когда тревога более выражена, можноиспользовать тразодон в дозе 50 мг перед сном, и в более тяжелых случаяхможет потребоватьсятерапия нейролептиками.

Приоритет следует отдатьатипичным нейролептикам (арипипразол, оланзапин, кветиапин) [102].Более предпочтительны у пациентов с СКН селективные ингибиторыобратного захвата серотонина, не оказывающие негативного влияния накогнитивные функции.Сертралин - оптимальный представитель этой группы, но лишь один изнескольких, который может рассматриваться в данном контексте. Он обладаетселективным нейрохимическим профилем, обычно хорошо переносится и,дополнительно к своим антидепрессивнымэффектам, может иметь такжемягкий антипсихотический эффект. Типичные дозы сертралина составляют 2550 мг.

Препарат принимают в первой половине дня.Пароксетин еще один препарат данной группы, назначается обычно в дозе10-20 мг ежедневно [102].40Эти препараты иногда эффективны даже у недепрессивных пациентов сСКН, у которых наблюдается выраженная утомляемость или апатия. Пациентыс тяжелой депрессией должны быть направлены на консультацию психиатрадля подбора более определенной и агрессивной терапии.41Глава 2. Материалы и методы исследованияКритерии включения в исследование. В исследование включалисьпациенты среднего и пожилого возраста 45-75 лет, которые наблюдались вполиклинике № 44 Санкт-Петербурга с диагнозом «Дисциркуляторнаяэнцефалопатия» 1-2 стадия в течение длительного времени (6 месяцев и более)и ранее получали стандартную терапию в связи с этим заболеванием.Критериями исключения являлись – наличие деменции, инсульта ванамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических, неврологических ипсихических заболеваний в стадии декомпенсации.Всемпациентам,обратившимсявполиклинику,помимоневрологического, соматического и кардиологического обследования пациентомпроводились:1) Нейропсихологическое исследование с использованием краткой шкалыоценки психического статуса (КШОПС) (по M.

Folstein et al., 1975), батареилобной дисфункции (по B. Dubois et al., 2000), теста рисования часов (по S.Lovenstone, S. Gauthier, 2001), теста символьно-цифрового кодирования (по D.Wechsler, 1946)2) Исследование эмоционального статуса с использованием Госпитальнойшкалы тревоги и депрессии (по A. Zigmond, R.