Диссертация (Оптимизация ведения пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике), страница 8

Snaith, 1983).В тех случаях, когда пациенты предъявляли жалобу на головную боль, длядиагностики использовалась анкета, предложенная Российским обществом поизучению головной боли.Еслипациентыжаловалисьнасистемное(вращательное)головокружение, проводилось краткое отоневрологическое обследование:исследование вестибулоокулярных рефлексов (наличие спонтанного нистагма ипозиционного нистагма при пробах Дикса-Халлпайка, МасКллюре-Пагнини,тест Хальмаги). Исследовались проба Унтербергера, Фукуды, простая иусложненная проба Ромберга, тандемная и фланговая походка.случаях головокружения проводилась42В неясныхгипервентиляционная проба(приподозрении на психогенное головокружение).Всем пациентам проводились магнитно-резонансная (МРТ)компьютернаятомография(КТ)головногомозга,илиисследованиеподключичных, сонных и позвоночных артерий методом ультразвуковогодуплексного сканирования, лабораторные методы исследования крови.По данным КТ или МРТ оценивалось наличие признаков сосудистогопораженияголовногомозга(лейкоареозперивентрикулярныйисубкортикальный, лакуны).В исследование включено 50 пациентов (10 мужчин и 40 женщин) ввозрасте от 45 до 75 лет, средний возраст — 68.5 ± 9.0 лет.Пациенты наблюдались в поликлинике в течение от 8 месяцев до 1.9 лет, всреднем 1.5 года.

В течение этого времени проводились необходимыеобследования и консультации специалистов, в частности, психиатра ипсихотерапевтаприподозрениинадепрессивноеи(или)тревожноерасстройство. Если выявлялось другое заболевание, то лечение проводилосьсовместнососпециалистом.Всепациенты,имеющиекогнитивныерасстройства, были обследованы с помощью нейропсихологических методикповторно (в течение 3-6 месяцев).Результаты всех исследований подвергались анализу с использованиемстатистического пакета IBM SPSS Statistics v.22. Большинство итоговыхзначений приведены в формате М±δ (среднее арифметическое ± стандартноеотклонение).

Для анализа значимых отличий между двумя независимымивыборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента),метод непараметрической статистики Уитни-Манна и тест КолмогороваСмирнова. При сравнении двух зависимых выборок использовался методУилкоксона; для сравнения качественных признаков – критерий кси-квадрат.Соблюдение этики. Больные давали письменное согласие на участие висследовании и получали соответствующую информацию (второй экземпляр43информированного согласия). Исследование было одобрено межвузовскимкомитетом по этике ГБОУ ВПО Первого Московского государственногомедицинского университета им.

И. М. Сеченова.44Глава 3. Результаты исследования3.1Общиерезультатыобследованияпациентовсдиагнозомдисциркуляторная энцефалопатияКлиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.Таблица № 1Клиническая характеристика 50 пациентов, наблюдающихся вполиклинике с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия»ЧислоКлинические характеристикипациентов%Атеросклеротический стеноз до 50%сонной и(или) позвоночной артерии по4182,%36, %Артериальная гипертензия2958,%Ишемическая болезнь сердца1632,%Фибрилляция предсердий510,%Сахарный диабет510,%Когнитивные расстройства1938,%Головная боль3264,%Головокружение3672,%Средняя или повышенная тревожность2244,%данным дуплексного сканированияАтеросклеротический стеноз 50% и болеесонной и(или) позвоночной артерии поданным дуплексного сканирования45Средняя или повышенная степень18депрессииНаличие признаков цереброваскулярного34,%16заболевания по данным КТ или МРТ32,%Из 50 пациентов, наблюдавшихся в поликлинике с диагнозом ДЭП 1-2стадии, только у 9 пациентов (18% случаев) установлены когнитивныерасстройства неамнестического характера и наличие признаков сосудистогопоражения головного мозга по данным КТ или МРТ головы.

У остальныхпациентовкогнитивныерасстройстваотсутствовалиилимоглибытьобусловлены другим заболеванием, при этом по данным КТ или МРТ головы неопределялось признаков существенного сосудистого поражения. У этихпациентовзаболевания,врезультатекоторыекомплексногоранееобследованияошибочновыявленырасценивалиськакдругиеДЭП.Заключительные диагнозы 50 пациентов, наблюдавшихся в поликлинике сдиагнозом ДЭП, отражены на рисунках 1,2.8%2% 4%18%10%24%СКНболезнь Альцгеймера34%Тревожно-депрессивные расстройстваПервичные головные болиДППГИдиопатическая болезнь ПаркинсонаИные заболевания46Рисунок № 1.

Заключительные диагнозы, установленные у 50 пациентов,наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП.Рисунок № 2. Средний возраст пациентов с различными диагнозами,которые установлены у 50 пациентов с первоначальным диагнозом ДЭП.3.2. Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатиейДиагноз ДЭП был поставлен 9 пациентам. Большинство (7 из 9) из этихпациентов предъявляли жалобы на снижение памяти и (или) концентрациивнимания, ухудшение интеллектуальный функций (сообразительности). Уостальных 2 пациентов ухудшение памяти и сообразительности отмечалиродственники пациентов.

Кроме того, более чем половину (5 из 9) пациентовбеспокоила неустойчивость, головокружение.В качестве других жалоботмечены плохой сон (3 пациентов), снижение настроения (2 пациентов),головные боли (2 пациента)Отмечены следующие факторы риска цереброваскулярного заболевания(инсульта): артериальная гипертензия (9 пациентов), ИБС (8 пациентов),сахарный диабет (2 пациента), постоянная форма фибрилляции предсердий (5пациентов).47При неврологическом обследовании у 9 пациентов было выявленооживление сухожильных рефлексов, у 6 пациентов - патологические стопные и(или) кистевые симптомы, у 7 пациентовлегкая неустойчивость в позеРомберга.Принейропсихологическомобследованииумеренныекогнитивныенарушения выявлены у 5 пациентов, выраженные когнитивные нарушения (достепени легкой деменции) – у 4 пациентов.

По данным нейропсихологическогообследования у пациентов с ДЭП умеренныеи выраженные когнитивныенарушенияпредставленынеамнестическоготипабылинарушениемпроизвольного внимания и его переключаемости, способности к инициации иторможению действий, планированию, организации и контролю действий,трудностямиприодновременномвыполнениинесколькихдействий,способностью к формированию понятий и т.д.Признаки умеренной депрессии установлены у 2 пациентов, выраженнойдепрессии – у 3 пациентов. Результаты нейропсихологического обследованияприведены в таблице 2.По данным МРТ «немые» лакунарные инфаркты, перивентрикулярный исубкортикальный лейкоареозвыявлены у всех пациентов. При этом упациентов с выраженными когнитивными нарушениями эти изменениясоответствоваликритериямсосудистойдеменции.Признакиатеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий отмечены увсех пациентов, при этом почти у половины (у 4 из 9 пациентов) обнаруженысущественные стенозы (более половины диаметра) сонной артерии.На основании установленного диагноза всем больным назначена терапияс целью предупреждения инсульта.

Антигипертензивную терапию сталиполучать 9 пациентов, прием антитромбоцитарных средств (аспирин иликлопидогрел) - 5 пациентов, антикоагулянтную терапию (варфарин подконтролем МНО) - 4 пациента, статины - 4 пациента. В качестве средств,улучшающихкогнитивныефункции,484пациентовсвыраженнымикогнитивными нарушениями стали получать мемантин 5 мг/сут, с постепеннымповышением дозы до 20 мг/сут.На фоне проведенного лечениянормализовать артериальное давлениесмогли большинство (8 из 9 пациентов), улучшение показателей липидограммыи снижение коэффициента атерогенности наблюдалось у 3 пациентов,получавших статины. За весь период в наблюдаемой группе пациентов неразвились инсульт, инфаркт миокарда или другие сосудистые события.Улучшениесубъективногосостояния,настроенияиувеличениеповседневной активности отметили более половины (7 из 9 пациентов).Улучшение сна и интенсивности головных болей отметили все пациенты, укоторых имелись таковые жалобы.

Уменьшение выраженности головокруженияи неустойчивости отметили 4 из 5 пациентов. Повторное нейропсихологическоеобследование проведено у 6 из 9 пациентов.Таблица № 2Некоторыепоказателинейропсихологическогообследования6пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией исходно и через 3 месяцалечения(M±δ)КлиническиехарактеристикиКраткая шкала оценкиИсходно(M±δ)26,1 ± 1,3Через 3 месяца(M±δ)27,0±1,60,229,0 ± 2,511,0±2,20,10Тест рисования часов7,0 ± 1,47,8±1,50,27Тест символьно-34,3 ± 6,836,5±5,10,457,9 ± 3,17,3±3,90,72Pпсихического статусаШкала лобнойдисфункциицифрового кодированияГоспитальная шкалатревоги и депрессии49Как видно из данных, представленных в таблице 2, в целом по группеудалось добиться незначительного улучшения когнитивных функций.Прииндивидуальном анализе результатов положительные изменения отмечены увсех 6 пациентов.3.3.

Клиническая характеристика пациентов с болезнью АльцгеймераУ5(10%)пациентовпринейропсихологическомобследованиинаблюдались когнитивные нарушения амнестического типа, изменения при КТили МРТ, характерные для нейродегенеративного заболевания (болезниАльцгеймера) в виде атрофии медиальных отделов височных долей. Наосновании этого пациентам поставлен диагноз БА. Все пациенты былиприведены на первичный прием родственниками, которые отмечали грубыенарушения памяти, особенно на недавние события, нарушение ориентировкипациентов, как в пространстве, так и во времени, инертность, безучастность кпроисходящему, 4 пациентов не могли выходить на улицу без сопровождения.

Вкачестве других жалоб родственники отмечали снижение настроения ибессонницу у всех 5 пациентов, пассивность и дневную сонливость у 1пациента.Упациентовбылиотмеченыследующиефакторырискацереброваскулярного заболевания: артериальная гипертензия (2 пациента), ИБС(3 пациента), сахарный диабет (1 пациент).При неврологическом обследовании у 5 пациентов было выявленооживление сухожильных рефлексов, легкая неустойчивость в пробе Ромберга ипри ходьбе.Принейропсихологическомобследованиивыявленыгрубыемнестические расстройства с элементами амнестической афазии, нарушенияконструктивного праксиса.