Диссертация (Оптимизация ведения пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике)

ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиНеверовский Дмитрий ВалерьевичОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ДИАГНОЗОМ ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯВ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ(14.01.11 – нервные болезни)Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор В.А.ПарфеновМосква 2015 г.СодержаниеВведение…………………….………………………………………………………5Глава 1.Обзор литературы…..…………………………………………….…….…121.1 Факторы риска, клинические проявления и диагностика дисциркуляторнойэнцефалопатии………………………………………………………….………..…122.1 Современные подходы к лечению пациентов с сосудистыми когнитивнымирасстройствами……………………………………………………………..…........35Глава 2.

Материалы и методыисследования………………………………………..……………………………....42Глава 3. Результаты исследования………....………………………........................453.1 Общие результаты обследования пациентов с диагнозом дисциркуляторнаяэнцефалопатия…………………………...………………………………………....453.2. Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией…………………………………………………………………… 473.3.

Клиническая характеристика пациентов с болезньюАльцгеймера………………………………………………………….……………..503.4. Клиническая характеристика пациентов с первичными головнымиболями……………………………………………………………….…………........573.5. Клиническая характеристика пациентов с доброкачественнымпароксизмальным позиционным головокружением(ДППГ)……………………………………………………………………………...633.6. Клиническая характеристика пациентов с тревожными (невротическими) и(или) депрессивными расстройствами………………………………...………….693.7.

Клиническая характеристика пациентов с другими неврологическимизаболеваниями, протекающими под маской «дисциркуляторнойэнцефалопатии»…………………………………...………………………………. 762Глава 4. Обсуждение………………….…………………………………….. …..78Выводы……………………………………………………………………….….101Практические рекомендации…………………………………………....……...103Список литературы……………………………………………………………..1043Условные обозначенияАД – артериальное давлениеБА – болезнь АльцгеймераДППГ–доброкачественноепароксизмальноепозиционноеголовокружениеДЭП – дисциркуляторная энцефалопатияЖКТ – желудочно-кишечный трактИБС ― ишемическая болезнь сердцаКТ – компьютерная томографияКШОПС – краткая шкала оценки психических функцийЛПНП – липопротеиды низкой плотностиМНО – международное нормализованное отношениеМРТ – магнитно-резонансная томографияСИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаСКН – сосудистые когнитивные нарушенияУКН – умеренные когнитивные нарушенияФП – фибрилляция предсердийЦВЗ - цереброваскулярное заболеваниеЦНС – центральная нервная система4ВведениеАктуальность темыОдной из главных проблем современного здравоохранения являютсяцереброваскулярные заболевания, которые названы ВОЗ третьим из семиведущих патологических состояний.

Например, в Российской Федерации в 2012г. цереброваскулярные заболевания явились второй причиной смертности(30,9% от общего числа) и инвалидизации населения (10% от общего числа)[Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2012 // ВОЗ]. По данным ВОЗцереброваскулярная патология в 2012 г – вторая по распространённостипричина смертности в мире (9,7 % случаев смерти во всем мире).Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) был предложенучёными НИИ неврологии АМН СССР Г.А. Максудовым и В.М. Коганом в 1958г. и позднее, в 1985 г., включен в отечественную классификацию пораженийголовного и спинного мозга [Шмидт Е.В.

с соавт., 1985]. ДЭП определялась как«медленно прогрессирующая недостаточность кровообращения, приводящая кразвитиюмножественныхмелкоочаговыхнекрозовмозговойтканииобусловливающая нарастающее расстройство функций головного мозга»[Шмидт Е.В., 1985].Несмотря на отсутствие в МКБ-10 термина ДЭП, в нейупоминаются близкие по клинической картине состояния. В 1993 г. V.

Hachinskiпредложил термин «сосудистые когнитивные нарушения» (vascular cognitiveimpairment) для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающихвследствие цереброваскулярных заболеваний [Hachinski V., Bowler J.V., 1993],что свидетельствует о распространённости последних.Ядро клиническойкартины ДЭП составляют когнитивные расстройства, которые также могутбыть проявлением нейродегенеративного заболевания [Яхно Н. Н., 1995, 2001,2005; Дамулин И.

В., 1998, 2001, 2005].Таким образом, вследствие широкой распространенности в популяции ивысокого процента инвалидизации, проблема ведения пациентов с диагнозомДЭП обладает медико–социальной значимостью.5В настоящее время ранняя диагностика ДЭП приобретает все большеезначение, поскольку своевременное проведениемероприятийотдельныхспособнопроявленийзамедлитьадекватныхпрогрессирование(двигательныенарушения,заболевания и егоснижениепаркинсонизм, интеллектуальный спад и поведенческиепоздних стадиях), ипривестиксущественномулечебныхпамяти,расстройства наснижению частотыцеребральных осложнений в виде инсультов.

Прогрессирующее нарастаниекогнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта) достигаетна последних стадиях ДЭП степени деменции, которая является важнойпроблемой в современных экономически развитых странах мира. Вместе стем, отсутствие чётких критериев диагностики ДЭП способствует тому, чтоактуальные показатели заболеваемости ею и показатели её распространенностиостаются неизвестными. Кроме того, по этой же причине практикующие врачииспытывают ряд затруднений при выборе диагностической тактики или неучитывают критерии для постановки этого диагноза, что приводит кгипердиагностике ДЭП.

Так, в некоторых случаях, когда трудно определитьэтиологию и характер поражения головного мозга, диагностируется ДЭП.ДЭП является гетерогенным состоянием и развивается на фоне многихзаболеваний (артериальнаягипертензия, сахарный диабет, атеросклероз,персистирующая или пароксизмальная формы фибрилляции предсердий и др.).Диагноз ДЭП в нашей стране остается одним из самых наиболеераспространенных у многих пациентов с артериальнойгипертензией,атеросклерозом и (или) сахарным диабетом, при этом им зачастую непроводитсянейропсихологическоеисследование,позволяющеевыявитьнарушения памяти и другие когнитивные функций, которые составляют ядроклинической картины этого заболевания [68, 100].Жалобы пациентов на головокружение, нарушения памяти, сна, трудностиконцентрации внимания, головные боли, зачастую ошибочно диагностируютсякак ДЭП.

Схожие клинические проявления наблюдаются при многихневрологических заболеваниях. При этом следует отметить, что остается не6изученной связь между головными болями при ДЭП с различными типамипервичных головных болей. Повторяющееся головокружение часто встречаетсяпри периферической вестибулопатии, тревожных расстройствах. Головные боличасто вызваны первичными головными болями [68].ДЭП характеризуется обязательным наличием когнитивных расстройств.Приэтомарсеналзаболеваний,сопровождающихсякогнитивнымирасстройствами, достаточно широк и разнообразен. Когнитивные нарушениямогут наблюдаться практически на фоне многих заболеваний (болезньАльцгеймера, болезнь Паркинсона, лобно-височная дегенеративная деменция,заболевания щитовидной железы, ВИЧ-инфекция, депрессия, метаболические иэндокринные заболевания, действие на центральную нервную системуалкоголя, опиатов и токсинов, инфекции центральной нервной системы, травмаголовного мозга, дефицит витамина В12, хронический стресс, устойчиваяинсомния).

Поэтому когнитивные нарушения, ошибочно квалифицированныекак следствие ДЭП, могут длительное время оставаться единственнымсимптомом какого – либо заболевания, которое часто остаётся нераспознанным.Своевременное выявление фоновой патологии способствует определениюправильного терапевтического подхода, направленного на устранение ключевыхзвеньев патогенеза ДЭП, а не отдельных симптомов заболевания.Несмотря на значительный прогресс в изучении сосудистых заболеванийголовного мозга, до настоящего времени остается нерешённой проблемадифференциальнойдиагностикиДЭП.Еёсложностьзаключаетсявнеобходимости выделения множества заболеваний со схожими клиническимипроявлениями; в необходимости проведения комплексного обследования,включающегоисследованиекогнитивногостатуса,нейровизуализацию,дуплексное сканирование магистральных артерий головы, при необходимости отоневрологическоеобследование.Упациентовпожилоговозраста,цереброваскулярная патология часто сочетается с болезнью Альцгеймера, чтосущественно затрудняет диагностику.

Это состояние способствовало появлению7нового диагностического термина - смешанная деменция.Между тем, данные ультразвуковогои нейровизуализационногообследований далеко не всегда правильно ориентирует врача в планеверификации диагноза. Недостаточная осведомленность врачей о клиническихособенностяхДЭПзачастуюприводиткпозднейдиагностикеэтогозаболевания, уже в стадии сосудистой деменции. Это стимулирует поиск новыхинформативных дифференциально-диагностических методик, оптимизациюсхем обследования ДЭП. Интенсивное развитие высокотехнологичных методовисследования в современной неврологии создаёт новые возможности длявысокоточной диагностики.Такимактуальнойобразом,задачейусовершенствованиеневрологии,решениедиагностикикоторойДЭПпозволитявляетсяповыситьэффективность лечения пациентов с данной патологией. Вышеизложенныеобстоятельства обусловливают актуальность исследования в направлениидифференциальной диагностики ДЭП.Цель исследованияИзучение когнитивных функций, эмоционального статуса, головной боли,головокружения и других расстройств у пациентов, наблюдающихся вполиклиникессовершенствованиядиагнозом«дисциркуляторнойдифференциальногоэнцефалопатии»диагнозадлядисциркуляторнойэнцефалопатии.Задачи исследования Изучение когнитивных функций у пациентов, наблюдающихся вполиклиникесдиагнозомдисциркуляторнойэнцефалопатии,выявление пациентов с отсутствием когнитивных расстройств,наличием сосудистых и несосудистых когнитивных расстройств Изучение особенностей головной боли у пациентов с диагнозомдисциркуляторнойэнцефалопатии,8выявлениепациентовспервичными головными болями Изучение особенностей головокружения у пациентов с диагнозом«дисциркуляторнойэнцефалопатии,выявлениепациентовспериферической вестибулопатией Изучение эмоциональных состояния пациентов в поликлинике сдиагнозом дисциркуляторной энцефалопатии, выявление пациентовс тревожными и депрессивными расстройствами, которые несвязаны с сосудистой патологией головного мозгаНаучная новизнаВ нашей стране впервые выполнено исследование, в котором проводилсядифференциальныйдиагнозДЭПспервичнымиголовнымиболями,периферической вестибулопатией на основе комплексного обследования,включающего неврологическое обследование с тщательным сбором анамнеза,нейровизуализацию,нейропсихологическоеиотоневрологическоеобследования.Установлено, что для повышения эффективности диагностики ДЭПнеобходимаоптимизациятакойдиагностическойтехнологии,какдифференциальный диагноз ДЭП, которая должна представлять собой болеечеткуюсистемупринципов,критериев,комплексопределенныхдиагностических методов.