Диссертация (Оптимизация ведения пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике), страница 3

Терминявляется "сосудистым" вариантом "умеренных когнитивных нарушений" (mildcognitive impairment, MCI) [175,239,256]. Термин УКН амнестического типаиспользовался для пациентов с высоким риском развития болезни Альцгеймера.Изначально УКН отождествлялись с субклиническими расстройствами памяти[239], однако дальнейшие исследования обнаружили, что у пациентов с УКНнаблюдался, выраженный в той или иной степени, дефицит и другихкогнитивных функций [212,216].Умногихпожилыхпациентов,наразвернутыхстадияхДЭП,когнитивные нарушения прогрессируют до деменции.

Возраст ― один изнаиболее значимых факторов риска развития деменции. Заболеваемостьдеменцией ее и распространенность возрастает, поскольку в мире отмечаетсятенденция к старению населения. Старение населения является глобальнымявлением. Пожилое население мира - люди в возрасте 60 лет и старше являются самой быстро растущей возрастной группой [13].

В Россиираспространенность сосудистой деменции составляет около 5,4% среди лицстарше 60 лет [79,85]. В США сосудистая деменция это третья причинадеменции (8 - 10%), после болезни Альцгеймера (60 - 70%), и деменции с16тельцами Леви (10 - 25%), но эти показатели подвержены значительнымколебаниям вследствие различных критериев, используемых для диагностикисосудистойдеменции[126,199].Темнеменее,эпидемиологическоеисследование, проведенное в Германии, показало схожие результаты. Согласноданным этого исследования наиболее частой формой деменции являетсядеменция альцгеймеровского типа, составляя приблизительно 60%, около 10%приходитсянасосудистуюдеменцию,10%представленысмешаннойдеменцией, 10% деменцией с тельцами Леви и оставшиеся 10% составляютдругие формы деменции [121].Основными факторами риска развития ЦВЗ, равно как и церебральногоинсульта, являются артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет,заболевания сердца (фибрилляция предсердий, кардиомиопатии) и их сочетание[24,31,39,199].Артериальная гипертензия является основным фактором риска развитияцереброваскулярныхзаболеваний[250].Онаповышаетрискразвитияосложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде инфарктов,инсультов [281], а также способствует снижению когнитивных функций иформированию деменции.

Многочисленные исследования продемонстрировалиповышенную частоту развития инсульта при систолической и диастолическойгипертензии[250].Мета-анализ14рандомизированныхиспытанийантигипертензивной терапии показал, что незначительное снижение АД на 5-6мм рт. ст. уменьшает риск инсульта примерно на 40% [250]. Некоторыеисследование показывают, что антигипертензивная терапия также снижаетчастоту развития ассоциированных с ЦВЗ когнитивных нарушений исосудистой деменции [68,78, 79, 80, 81].Продолжавшееся 15 лет исследование обнаружило ассоциацию междуповышенным систолическим и диастолическим АД и развитием сосудистойдеменции.

Высокая частота поражения белого вещества головного мозга припроведении КТ объясняет связь между повышенным АД, когнитивными17нарушениями и деменцией [263]. В популяционном исследовании, включавшем3735 мужчин, средний возраст которых составлял 78 лет, была доказана связьмежду повышением систолического АД и когнитивными расстройствами [207] .Популяционное исследование, проведенное в Швеции, показало что,повышенное диастолическое АД и сахарный диабет являлись предикторамиразвития когнитивных расстройств [198].

Другое длительное наблюдательноеисследование, прошедшее в Нанте, также установило ассоциацию междуартериальной гипертензией и снижением когнитивных функций, особенносреди пациентов с нелеченной артериальной гипертензией [273]. Влияниеартериальной гипертензии на развитие снижения когнитивных функций былоустановлено и в других исследованиях [153, 163, 207, 263].

Также следуетотметить, что развитию когнитивного снижения и деменции, способствуют и,так называемые «немые» инфаркты головного мозга, выявляемые на МРТ,особенно в области таламуса [274].Атеросклероз также является независимым и важнейшим фактором рискаразвития цереброваскулярных заболеваний. Атеросклероз представляет собойзаболевание артерий и характеризуется дисфункцией эндотелия, воспалениемсосудистой стенки, отложением липидов, холестерина, кальция и клеточныхэлементов в интиме стенок сосудов, что приводит к формированиюатеросклеротическихбляшек,ремоделированиюсосудов,остромуилихроническому препятствию кровотока и, соответственно к уменьшениюпоставки кислорода к органам тканям. В его основе лежат комплексное и неполностью изученное динамическое взаимодействие между клеточнымиэлементами, участвующими в процессе атеросклеротического поражения.

Этиклеточные элементы представлены эндотелием, мышечной стенкой артерий,тромбоцитами и лейкоцитами, в первую очередь - макрофагами. Тонус сосудов,тромбогенез, состояние системы коагуляции, а также системы фибринолиза,пролиферация гладкой мускулатуры артерий и воспаление, все эти процессысложно взаимосвязаны и вносят свой вклад в атерогенез и ответственны заклинические проявления атеросклероза. Точные механизмы атерогенеза18остаются неизвестными.

Наиболее широко распространена теория "response-toinjury" (ответа на повреждение) [254]. Повреждение эндотелия сосудоввызывает воспаление, за которым следует фибропролиферативный процесс.Предполагаемые причины повреждения эндотелия это — липопротеиды низкойплотности (ЛПНП), токсины, включая продукты, образующиеся при курениисигарет, а также гипергликемия и ряд других причин.

Эти процессы вызываютмиграцию моноцитов в интиму стенки сосуда, которые способствуютформированию пенистых клеток и пролиферации мышечных элементов стенкиартерий. Активированные макрофаги высвобождают многочисленные факторы,которые дополнительно повреждают эндотелий.Артериосклеротические изменения экстра- и инкраниальных артерийголовного мозга возникают вследствие совокупного влияния самых различныхфакторов риска.Нарушенияметаболизмахолестеринаиповреждениеэндотелия, как упоминалось выше, являются доминирующими факторамиразвития атеросклероза. Атеросклероз непосредственно приводит к сужениямпросвета артерий — стенозам. Стенозы подразделяют, на симптоматические,которыевызываюттуилиинуюневрологическуюсимптоматикуибессимптомные, которые ее не вызывают.

Степень стеноза, выявляемая приобследовании, указывается в процентах. Степень стеноза может быть низкой(<50%), средней (50-70%), высокой или клинически значимой (70-90%) исубтотальной (> 90%). Если в области бифуркации сонной артерии и начальныхотрезках передней мозговой артерии стеноз составляет более, чем 80-90%, тостеноз безусловно является гемодинамически значимым и ассоциируется склиническими цереброваскулярными расстройствами. Стенозы церебральныхартерий могут служить причиной клинически явных и бессимптомныхцеребральных инфарктов.

Установлена прямая зависимость между повышениемв крови ЛПНП и развитием цереброваскулярного атеросклероза. Возраст,артериальная гипертензия и другие факторы риска, такие как диабет,гиперхолестеролемия являются причиной артериосклеротических изменениймелкихинтрацеребральныхартерий19(микроатероматоз),которыераспространяются по ходу артерий, что в последующем приводит клипогиалинозу и сужению просвета сосудов. Эти изменение затрагивают почтивсе пенетрирующие артерии головного мозга, включая артерии моста.Окклюзии мелких артерий приводят к артериосклеротическим стенозам споследующими тромбозами и к формированию мелких, субкортикальныхинфарктов (лакун) [241].Сравнительно недавно проведённые исследования с использованиемстатинов,которыеснижаютуровеньхолестеринаипреимущественновследствие этого риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС[123,130,235].

Установлена связь между нарушением обмена липопротеинов икогнитивным спадом, кроме того в 2002 г. Hajjar et al. также показали, чтоиспользованиестатиновассоциированоспониженнымрискомпрогрессирования когнитивных расстройств и развития деменции у пациентов сЦВЗ [180].Сахарныйдиабетспособствуетпрогрессированиюатерогенезавэкстракраниальных артериях (макроангиопатия) и развитию лакунарныхинфарктов в бассейнах мелких интрацеребральных артерий (микроангиопатия)[237,252]. Заболевания сердца также являются значимой причиной развитияЦВЗ, нередко с бессимптомным течением, вследствие недостаточной перфузииголовного мозга и повторных микроэмболий при фибрилляции предсердий,аортальном стенозе, постинфарктном кардиосклерозе и кардиомиопатиях сформированиемгипокинетическихсегментоввлевомжелудочкеиобразованием тромбов в левых отделах сердца [182].ДЭП, как упоминалось выше, в отличие от инсульта является одной изформ хронического цереброваскулярного заболевания.