Диссертация (Оптимизация ведения пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике), страница 4

Клиническая картинаДЭПпредставленакогнитивнымииполиморфнымидвигательныминарушениями. Тем не менее, когнитивные нарушения являются ключевымпроявлением ДЭП. Когнитивные нарушения при ДЭП носят преимущественно«субкортикальный» характер в виде умеренного расстройства исполнительных20илирегуляторныхфункцийсотносительнойсохранностьюпамяти(неамнестический тип УКН) [22,37,38,39,44,72,106].

По мере прогрессированияДЭП проходит три стадии, на последней стадии когнитивный дефект достигаетнаибольшейвыраженности,приводякнарушениюпрофессиональнойдеятельности, социальной и бытовой адаптации пациентов [24,68,86,95], исоответствует сосудистой деменции.ДЭП—результат«медленнопрогрессирующейнедостаточностикровообращения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговыхнекрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее расстройствофункцийголовногомозга»[50,96].КДЭПнередкоприсоединяетсянейродегеративный процесс (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви),который качественно изменяет профиль имеющихся когнитивных нарушений[20,35,57,82,140,191,271].В основе ДЭП лежит прогрессирующая церебральная микро- илимакроангиопатия. Главные патоморфологические черты хронического ЦВЗ - этодиффузное поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) иформирование лакун (état lacunaire) в области базальных ядер, белого веществаголовного мозга.

Признаки микроангиопатии можно также обнаружить и в кореголовного мозга. [24,78,79,186,261]. Необратимое поражение паренхимыголовногомозгаприводитктакимпроцессамкакВаллеровская,транссинаптическая и другим типам дегенераций, следствием которыхявляются когнитивные нарушения, точный механизм развития которых еще доконца не понят [231,276]. Субкортикальное аксональное поражение иуменьшение количества функционирующих аксонов, вероятно, являютсяосновными элементами в патогенезе когнитивных нарушений при хроническихЦВЗ и их прогрессии [21, 24, 25, 29, 30, 45, 52, 68, 97, 211, 221, 234].Патологическийсубстратлейкоареоза(поражениеподкорковогобелоговещества) окончательно не установлен, но может быть следствием апоптозаолигодендроцитов [128, 175, 221,234].21Ишемические поражения паренхимы головного мозга у пациентов с СКНвариабельны по размеру.

В одном из исследований при аутопсии, церебральныеинфаркты были классифицированы как кистозные (более 1.0 см по самомубольшему размеру), лакунарные (видимы макроскопически, но не превышают1.0 см в диаметре), и микроинфаркты, которые были идентифицированы лишьпри проведении микроскопии. Кистозные инфаркты являются следствиемокклюзии крупных оболочечных артерий, пораженных атеросклерозом, режеони развиваются вследствие артерио-артериальной эмболии [262]. Кистозныеинфаркты могут также наблюдаться и в пограничной области между двумятерриториями крупных церебральных артерий [184].Лакунарные инфаркты исторически приписывались атеросклерозу имикроангиопатии артерий мозговой паренхимы, процесс иногда описывался,как липогиалиноз, и этиологически был связан с длительной артериальнойгипертензией, хотя эта связь недавно была поставлена под вопрос [196, 204].Поэтому, использование термина «гипертензивная микроангиопатия» каксинонималипогиалинозаклассифицированывлучшеизбегать.различныеподтипыЛакунарныенаинфарктыоснованииихнейропатологических компонентов; эти подтипы включают Ia (маленькаякистозная полость, содержащая мелкие кровеносные сосуды и небольшоеколичество макрофагов), Ib (незавершенный некроз с уменьшением плотностипериваскулярной сети и неоднородным астроглиозом) и II подтип (старыемикрогеморрагии с обильно нагруженными гемосидерином макрофагами)[277].Поражение гиппокампа, часто напоминающее гиппокампальный склероз,было идентифицировано в средних отделах височной доли у пациентов свисочной эпилепсией (с выраженной потерей нейронов в CA1 сегменте слояпирамидных клеток и частичной сохранностью слоя CA2) и теперь признанокак частый патологический процесс в ЦНС у пожилых пациентов с деменцией,и рассматривается как часть спектра этого заболевания [149,167,277].22ОписанныевышеморфологическиеизмененияприЦВЗносятаналогичный с ДЭП характер, при которой отмечены диффузное разрежениебелоговеществамножественные(лейкоареоз),лакунарныемикроинфарктыинфаркты,склерозимикрогеморрагии,гиппокампа[24,35,68,105,129,139,161,162,200,268].ЦВЗ способно вызвать как локальное поражение, так и оказатьвоздействие на церебральную гемодинамику и метаболизм головного мозга вцелом, вызывая нарушение когнитивных функций.

Локальные пораженияпредставляют собой окклюзии сосудов, вследствие тромбоза или эмболии.Когнитивные нарушения обусловлены поражением белого вещества полушарийголовного мозга, а также стриатума и таламуса [101].Самая частая причина диффузно-очагового поражения головного мозгаэто артериальная гипертензия. Выделяют 3 основных механизма развитиякогнитивных нарушений и сосудистой деменции: множественные кортикальныеинфаркты, одиночный инфаркт «стратегически» важной зоны головного мозга имикроангиопатия (англ. small vessel disease, микроваскулярная дисфункция)[200,278].

Основное проявление ЦВЗ, которое служит причиной когнитивныхнарушений это - церебральные инфаркты. Эти инфаркты представляют собойочаговые поражения мозговой ткани, наблюдаемые микро- и макроскопически.Старые макроскопические инфаркты часто встречаются приблизительно уодной трети пожилых пациентов [154,260,265,275], с частотой, превосходящейострый инсульт. Несколько популяционных исследований обнаружили, чтомикроскопические инфаркты наблюдаются чаще, чем макроскопические [258,275].

В одном из исследований [265], применение других критериев сосудистойпатологии, таких как микроскопические инфаркты, поражение мелких сосудови диффузные изменения белого вещества обнаружило увеличение частоты ЦВЗу лиц пожилого возраста выше 75 %.Сосудистая патология головного мозга у пожилых людей, включает всебя также поражение белого вещества, и первичное поражение артерий23(артериосклероз, атеросклероз и церебральную амилоидную ангиопатию)Церебральные[154,166,238,260,265,275,282].микрогеморрагиилегкообнаружить при проведении нейровизуализации.

Поражение белого вещества имикрогеморрагии, отражают непосредственное поражение мозговой ткани,тогда как первичные заболевания сосудов болезнь сосудов могут бытьассоциированы с очаговым (инсульт) или диффузным поражением веществамозга (лейкоареоз) и могут привести к когнитивным нарушениям [165,190,277].Одиночные ишемические или тромбоэмболические инфаркты, развивающиесявстратегическихзонахдоминирующегополушария(переднийимедиодорзальный таламус, угловые извилины) могут привести к развитиюдементоподобного синдрома без обширных поражений мозгового вещества[164,224,229,236,270].

Таким образом, объем пораженной ткани не всегдаотражаеттяжестькогнитивныхрасстройств.Чаще,прогрессирующиекогнитивные нарушения и деменция могут быть следствием множественныхмелкихинфарктовголовногомозга.Лобныеподкорковыеобласти,кровоснабжаемые мелкими пенетрирующими артериями, особенно подверженыишемическим поражениям у пациентов с неконтролируемой артериальнойгипертензией или сахарным диабетом. Реже причиной прогрессирующихкогнитивных расстройств исосудистой деменции становится тотальноегипоксическое и ишемическое поражение головного мозга после остановкисердца [42,262].Клиническая картина ДЭП характеризуется прогрессирующим течениеми, в зависимости от выраженности симптоматики, в ней выделяют три стадии.На первой стадии ДЭП когнитивные нарушения носят легкий характер,существенно не влияя на профессиональную и социальную адаптациюбольного, преобладают субъективные симптомы в виде жалоб на повышеннуюутомляемость, снижение концентрации и истощаемость внимания, что мешаетусвоению нового материала.

Е. В. Шмидт с соавт. считали основой этой стадиитриаду симптомов — расстройства памяти, головную боль и головокружение иназывали ее «умеренно выраженная энцефалопатия». Они отмечали и24неврозоподобные нарушения — чувство неудовлетворенности ночным сном,раздражительность, эмоциональную неустойчивость, слезливость. Описанныесимптомы появляются лишь при повышении функциональной активностимозга, для них характерны нестойкость и значительные колебания в состояниибольных в зависимости от ряда условий (переутомление, стресс и др.)[24,50,95].При проведении дифференциального диагноза ДЭП следует знать, чтодля этого заболевания характерен «неамнестический» тип когнитивныхнарушений, который выявляется при проведении нейропсихологическогоисследования. Оно является весьма информативным для диагностики, особеннонараннихстадияхзаболевания.Этоттипкогнитивныхнарушенийхарактеризуется относительной сохранностью памяти и преобладанием вклинической картине нарушением функций программирования и контроля илиисполнительныхфункций(англ.executivefunctions).Ихрасстройствапроявляются проблемами с организацией, планированием и контролемпроизвольной деятельности, трудности при одновременном выполнениинескольких действий и т.

д. Субстратом этих функций являются лобные доли,стриатум, таламус и его проекции к коре.Понятие исполнительные функцииявляется весьма широким и включает такие компоненты, как переключаемостьвнимания,целенаправленноеповедение,способностикинициациииторможению действий, планированию, организации и контроль действий,рабочую память, способность к формированию понятий и т.д.

Для выявлениянарушений функций программирования и контроля произвольной деятельностина ранних стадиях можно использовать следующие тесты — тест символьноцифрового кодирования, тест вербальных ассоциаций, тест рисования часов идр.На второй стадии ДЭП нарастает выраженность эмоциональных икогнитивных нарушений, при нейропсихологическом обследовании выявляютсяумеренное снижение ассоциативных процессов, нарушается способность кабстрагированию(сосудистыйилинеамнестический25типкогнитивныхнарушений)отражающих[68].Выраженностьналичиенейровизуализационныхцереброваскулярнойпатологии,изменений,такихкаксубкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, лакунарные инфаркты,частокоррелируетсоснижениемрезультатовнейропсихологическоготестирования [68,79,212].