Диссертация (Сравнительный анализ ведущих современных оперативных методик лечения гиперплазии простаты), страница 7

А так как популярность методовэнуклеации возросла, увеличился и интерес к монополярной энуклеации простаты.К методикам электроэнуклеации также относится техника трансуретральнойбиполярной энуклеации простаты или TUEB (transurethral enucleation with bipolar).Биполярная энуклеация позволяет избежать такого риска монополярнойэлектрохирургии, как ТУР-синдрома, а также снижает частоту ожогов слизистой.Применение биполярной энуклеации также возможно при лечении больных слюбыми электрокардиостимуляторами [115]. Кроме того, применение биполярной- 33 -хирургии снижает (в сравнении с монополярной энуклеацией) вероятностьповреждения наружного сфинктера и ЭД [8].На первом этапе, обычным (петельным) электродом для ТУР, создается круговойнадрез в области шейки мочевого пузыря и вокруг семенного бугорка.

Наследующем этапе выполняют продольное рассечение слизистой оболочкипростаты на 12-ти часах условного циферблата. Задача данного этапа – делениежелезы на три доли. Затем, для этого проводится резекция ткани на 5-ти и 7-мичасах условного циферблата. Если средняя доля не выражена, то резекция тканипроводится только на 12-ти и 6-ти часах условного циферблата [116].На следующем этапе происходит замена электрода на электрод для энуклеации.От области резекции вокруг семенного бугорка выполняется выделениеаденоматозной ткани в направлении к шейке мочевого пузыря.

Каждый из этаповоперации сопровождает тщательный гемостаз [116].Последним этапом операции, как и при лазерной энуклеации явялетсяморцелляция аденоматозной ткани.Монополярная энуклеация на сегодняшний день выполняется в небольшомколичестве центров в отличие от ставшей более популярной биполярнойэнуклеации [8, 115, 117, 118]. Данные исследований биполярной энуклеацииуказывают на одинаковую с гольмиевой энуклеацией эффективность как вотношении функциональных исходов (схожие данные показателей IPSS, QoL иQmax до и после операции), так и в отношении частоты осложнений; также,продолжительность гольмиевой лазерной энуклеация оказалась, в среднем, на 15минуткороче,чембиполярнойэлектроэнуклеации.Послебиполярнойэлектроэнуклеации более длительным был период восстановления, также вышебыла частота развития гемотампонады мочевого пузыря [119].В ряде случаев при описании методики электрохирургической энуклеацииотмечается, что период обучения методике биполярной энуклеации в сравнении сгольмиевой энуклеацией короче [120].

При выполнении биполярной энуклеации,методика выполнения которой схожа с методикой монополярной энуклеации,средний период обучения составляет ~50 операций [120]. Впрочем, по данным- 34 -большинства работ, посвященных методике гольмиевой энуклеации, периодобучения (в случае отсутствия опыта в проведении ТУР) также составляет ~60операций [121-123].1.3. Хирургические лазерыДо начала XX века изучение света было ограничено лишь наблюдением за ними его поведением в тех или иных условиях. И хотя ученые знали, какими бываютисточники света, они не до конца понимали, благодаря чему он возникает. На этотвопрос сумел ответить знаменитый физик Макс Планк (Max Planck) (1858-1947 гг.)в 1900 году.

В своих исследованиях он описал разницу частот света и тепла, выведяформулу излучения абсолютно черного тела [124].Этот принцип был использован только через 17 лет в 1917 году знаменитымфизиком Альбертом Эйнштейном (1879 – 1955г); в одном из исследований,посвященных квантовой теории относительности, он впервые изложил принципработылазера.Знаменитыйфизикописывалегокак«феноменсверхсфокусированных световых лучей». Эйнштейн установил: при столкновениифотона света с атомом той же длины волны (в возбужденном состоянии),последний испускает еще один фотон той же длины волны и в том же направлении,откуда пришел фотон света. Эта концепция была описана как «вынужденноеиспускание атомами вещества квантов электромагнитного излучения».

Именноэтот принцип находится в основе создания лазеров. Но выводы великого учёногонамного опередили свое время, и далее многие годы никто не брался за воплощениев жизнь его теории [125].Идея усиления излучения была использована в работах советского ученогоВалентина Александровича Фабриканта (1907-1991 г.). Он изучал возможностиусиления электромагнитных волн с помощью ультрафиолетовго излучения, чтооказало влияние на развитие теории создания лазера [126, 127]. В то же самое времяв США физик Роберт Дикке (Robert H.

Dicke) (1916-1997 гг.) создал «оптическую- 35 -бомбу» - устройство, генерирующее волну спонтанного излучения фотонов [125,127].Эти разработки явились первыми шагами к созданию того, что мы называемлазером; впрочем, сначала было создано устройство, работающее по схожемупринципу, но с использованием другого вида излучения. Им стал МАЗЕР (MASER)(Microwaves Amplifacation by the Stimulated Emission), что с английского языкапереводится как усиление микроволн путем стимулирования излучения.Технология МАЗЕРа строилась на слегка измененном принципе, описанномАльбертом Эйнштейном, при котором частицы вещества стимулировалисьмикроволнами, а не светом. Эта технология была параллельно создана двумягруппами ученых: группой во главе с американскими физиками Чарльзом Таунсом(Charles H.

Townes) (1915-2015 гг.) и Артуром Шавловым (Arthur LeonardSchawlow) (1921 – 1999 гг.) в 1954 году и независимо от них группой советскихфизиков во главе с Прохоровым Александром Михайловичем (1916 – 2002 гг.) иБасовым Николаем Геннадьевичем (1922-2001 гг.) [125]. Разработка и созданиеподобной технологии была настоящим прорывом в физике, благодаря чему ЧарльзТаунс, Александр Михайлович Прохоров и Николай Геннадьевич Басов в 1964 годуполучили Нобелевскую премию по физике [128].Технология МАЗЕРА на аммиаке позволила многим физикам начать работу вэтом направлении.

Но только по прошествии трех лет с открытия МАЗЕРА,американский физик Гордон Гулд (Gordon Gould) (1920 – 2005 гг.) разработалосновные принципы работы лазера и первым предложил это название, которое, каки МАЗЕР, является аббревиатурой: “LASER - Light Amplification by StimulatedEmission of Radiation” (Усилиение Света, Стимулированного ЭмиссионнымИзлучением) [125]. А первый работающий лазер был создан в 1960 году группойученых из компании Hugрes Aircraft во главе с выдающимся ученым из СтэндфордаТеодором Мейманом (Theodore Maiman) (1927 - 2007г.). В лазере, созданномМейманом, кристалл искусственного рубина выступал в качестве активной среды.Длина волны этого первого в мире лазера была 694 нм.

Через некоторое времяТеодор Мейман создал лазер с длинной волны в 1060 нм. И в этой, обновленной- 36 -модели лазера, в качестве активной среды выступали стеклянные стержни,легированные неодимом. Это и послужило предпосылкой к созданию современныхтвердотельных «неодимовых» лазеров [125, 129].Все особенности лазера связаны со средой, на базе которой формируется луч, такназываемым «активным центром» лазера.

Некоторые активные центры можностимулировать, воздействуя на них излучением множества частот. Но у каждоговещества есть своя, специфическая длина волны, которой будет обладать луч,сформированный на его основе. Так, активными центрами первого поколениялазеров были различные газы: азот, CO2, гелий. В конце 1961 года исследователииз компании «Bell» Али Джаван (Ali Javan), Уильям Беннетт (William Bennett) иДональд Хэрриот (Donald Harriot) продемонстрировали первый в мире газовыйлазер, в котором активной средой выступали гелий и неон.

Их изобретение былонастолько успешным, что применяется и по сей день [125].Одним из первых лазеров, созданных на основе твердых кристаллов, былнеодимовый лазер на основе кристалла шеелита, созданный в 1961 году влабораториях корпорации IBM Питером Сорокиным (Peter Sorokin) и МирекомСтивенсоном (Mirek Stivenson). Прибор, в своем роде, уникальный, но из-засложныхтехническихособенностей(возможностьработылишьприэкстремальных температурах - температуре жидкого водорода), он не приобрелпопулярности [125, 130].Очередным шагом на пути создания современных лазеров была разработканеодиевого лазера на основе кристаллов иттрийалюминиевого граната. Первыеданныеобихуспешномприменениибылиопубликованыв1964 году [131].Потенциал лазеров в медицине раскрылся практически моментально, когда сталопонятно, с какой легкостью они прожигают и прорезают ткани.

Лазеры быстровошли в медицинскую практику. Разработанный в 1964 году аргоновый ионныйлазер с длиной волны в 488 нм стал первым лазером, примененным в хирургии(благодаря подходящей длине волны его излучения, которая отлично поглощаласьгемоглобином).Ужечерезгодпослепоявленияонбылиспользован- 37 -офтальмологами в операции на радужной оболочке глаза [132].

Сегодня лазериспользуетсявомногихсферахмедицины:вхирургии,дерматологии,стоматологии.Существенным аспектом применения того или иного метода в сфере урологииявляется его совместимость с технологиями эндоскопии, одним из самых важныхаспектов работы любого уролога. Уже к 1968 году был создан первый лазер,работающий через канал эндоскопа [133], что послужило толчком к появлениюсовременных лазерных систем.1.3.1 Особенности взаимодействия лазерного излучения с тканямиЛюбой лазер в рамках доклинических исследований проходит сравнение сширокораспространенными лазерами (80-ваттный калийтитанилфосфатный (КТР)лазер или 120-ваттный литийборатный (LBO) лазер. В качестве модели используюткань почки, так как теплоемкость ткани почки и простаты сравнимы (3,89 кДж/кги 3,80 кДж/кг) [134].При взаимодействии лазерного излучения с тканями мгновенно возникаютпроцессы отражения, рассеивания и ослабления; они ведут к распространениюпротонов и, соответственно, света по тканям, а в дальнейшем - к их поглощениюхромофорами [133].